Le HELLP syndrome : à propos de neuf cas traités dans une unité de réanimation obstétricale gabonaise

HELLP syndrome : about nine cases treated in a gabonese obstetrical intensive care unit

juillet 2011, par Sima Zué A , Bang Ntamack JA , Mandji Lawson JM , Akere Etoure Bilounga Z , Eya’ama Mvé R

Correspondance simazuesima chez yahoo.fr


Résumé
Introduction : Le but de ce travail a été d’évaluer la prise en charge thérapeutique du HELLP syndrome à l’unité de réanimation obstétricale de la Maternité Joséphine BONGO (MJB).
Patientes et méthodes : L’étude a été rétrospective. Toutes les patientes hospitalisées dans l’unité de réanimation de la MJB entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009 pour HELLP syndrome ont été incluses. Les paramètres suivants ont été étudiés : l’âge, la parité, la gestité, le suivi prénatal, le terme de survenue, les signes cliniques et biologiques, le traitement, les complications, la mortalité materno-fœtale et néonatale ainsi que la durée du séjour en réanimation.

Résultats : Neuf patientes essentiellement primipares âgées de 29,7 ± 6,5 ans en moyenne ont été hospitalisées en réanimation. Le terme moyen du diagnostic de HELLP syndrome était de 32,6 ± 2,7 semaines d’aménorrhée. Les signes cliniques retrouvés étaient les suivants : l’ictère (100%), les céphalées (100%), la douleur épigastrique en barre (66,6%). La biologie montrait : un taux moyen d’hémoglobine à 8,7 ± 1,2 g/dl, un taux moyen de plaquettes à 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 et des taux moyens de transaminases de 119,8 ± 60 UI/l pour les aspartate aminotransférases et de 99,3 ± 41,1 UI/l pour les alanines aminotransférases. L’hypertension artérielle était traitée par la nicardipine par voie veineuse continue. La maturation pulmonaire fœtale était assurée par la bétaméthasone. Quatre patientes (44,4%) ont accouché par césarienne et cinq (55,6%) par voie basse. Un décès maternel lié à une rupture d’hématome sous capsulaire du foie a été noté. Cinq morts fœtales in utéro et quatre décès néonatals ont été rapportés.

Conclusion : Au regard de l’importance de la morbi-mortalité materno-fœtale liée au HELLP syndrome, une échographie abdominale à la recherche d’un hématome sous capsulaire du foie devrait être pratiquée pour permettre une évacuation de l’utérus dans les meilleurs délais. Il apparaît aussi opportun de doter la MJB d’une unité de réanimation néonatale de qualité.

Mots clés : HELLP syndrome, mortalité maternelle, mortalité foetale.

Abstract
Introduction : The aim of this study was to evaluate the therapeutical management of HELLP syndrome at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity.

Patients and methods : it was a retrospective study. All the patients admitted at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity between the 1st January 2006 and the 30 December 2009 for HELLP syndrome was included. The studied parameters included the following : age, parity, period of gestation, antenatal monitoring, term of the occurrence, clinical and biological signs, treatment, complications, perinatal and neonatal mortality as well as duration of the stay in the intensive care unit.
Results : Nine patients mainly primiparas with an average age of 29,7 ± 6,5 years old were admitted to the intensive care unit. The average term of the diagnosis for HELLP syndrome was of 32,6 ± 2,7 weeks of amenorrhea. The clinical signs noted included the following : icterus (100%), headaches (100%), epigastric pain (66,6%). The biological analysis showed : an average haemoglobin rate of 8,7 ± 1,2 g/dl, an average rate of platelets of 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 , average transaminase rates of 119,8 ± 60 UI/l for the aspartate aminotransferases (AST) and 99,3 ± 41,1 UI/l for the alanine aminotransferases (ALT). Arterial hypertension was treated with nicardipine by continuous intravenous administration. The foetus pulmonary development was ensured with betamethasone. Four patients (44,4%) gave birth by caesarean section and five others (55,6%) by vaginal delivery. One maternal death related to a rupture of sub capsular haematoma of liver was noted.

Conclusion : In the eyes of the importance of the perinatal morbidity or mortality related to the HELLP syndrome, an abdominal ultrasonography to detect any sub capsular haematoma of liver should be performed in order to allow the removal from the uterus as quickly as possible. It would be appropriate to provide the Josephine Bongo maternity with a quality neonatal intensive care unit.

Key words : HELLP syndrome, maternal mortality, foetal mortality.

Introduction

La survenue au cours de la grossesse du HELLP syndrome, complication sévère de la prééclampsie, est une situation obstétricale grave. Elle est responsable d’une morbidité et d’une mortalité maternelle et fœtale importante, en particulier dans les pays en voie de développement [1- 4]. Décrit pour la première fois par Weinstein en 1982, le HELLP syndrome est l’acronyme de Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets count [5]. Il fait partie des pathologies maternelles graves observées à la maternité Joséphine Bongo (MJB). Sa prise en charge est assurée dans l’unité de réanimation de cette maternité. Le but de ce travail a été d’évaluer cette prise en charge.

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l’analyse des registres d’hospitalisation de l’unité de réanimation de la MJB et des dossiers de parturientes enregistrées entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009. Toutes les patientes ayant présenté un HELLP syndrome au cours de cette période ont été incluses dans cette étude. Le diagnostic de ce syndrome était retenu sur la base des anomalies biologiques spécifiques qui le caractérisent. L’âge des patientes, la parité, l’âge gestationnel, les signes cliniques et paracliniques, les moyens de traitement maternel (antihypertenseur, produits sanguins et de remplissage) et fœtal (maturation pulmonaire), le mode d’accouchement ainsi que la durée du séjour en réanimation sont les variables que nous avons exploitées.
Au niveau des examens biologiques, nous avons individualisé ceux qui sont spécifiques du HELLP syndrome (taux d’hémoglobine et de bilirubine libre, transaminases et plaquettes) et ceux qui sont en rapport avec la toxémie gravidique (protéinurie pour confirmation diagnostique, urée et créatinine pour son retentissement rénal). Le taux de prothrombine et le temps de céphaline kaolin étaient réalisés dans le cadre du bilan préopératoire.

Résultats
Pendant la période d’étude, 6304 accouchements ont été réalisés à la MJB. Neuf parturientes ont présenté un HELLP syndrome soit une incidence hospitalière de 0,1%. Rapportée au nombre total de patientes hospitalisées en réanimation qui était de 215, la fréquence du HELLP syndrome était de 4,1%. L’âge moyen des patientes était de 29,7 ± 6,5 ans (extrêmes : 18 et 38 ans). Six patientes (66,6%) étaient primipares et trois (33,4%) multipares. L’âge gestationnel moyen de survenue était de 32,6 ± 2,7 semaines d’aménorrhée (extrêmes : 28 et 37 semaines d’aménorrhée). Le tableau I résume le profil épidémiologique des parturientes.

Tableau I : Profil épidémiologique des parturientes

Paramètres Moyenne ±SD Extrêmes
Age (ans) 29,7 6,5 18-38
Parité 2,5 1,8 1-6
Gestité 2 ,6 1,8 1-6
Age gestationnel (SA) 32,6 2,7 28-37
Visites prénatales 3 1,3 1-6

Au niveau des signes fonctionnels, toutes les patientes se plaignaient de céphalées, six (66,6%) d’une douleur de l’hypochondre droit, trois (33,3%) des acouphènes et deux (22,2%) des phosphènes. Le tableau II donne la tension artérielle des patientes.

Tableau II : Tension artérielle des parturientes (mmHg)

Patientes TAS TAD PAM
1 180 120 140
2 160 110 140
3 160 110 126,6
4 190 120 143,3
5 190 130 150
6 200 160 173,3
7 200 110 140
8 190 110 136,6
9 150 120 130

TAS : Tension artérielle systolique, TAD : Tension artérielle diastolique, PAM : Pression artérielle moyenne

L’ictère était présent chez toutes les patientes. Le tableau III fait état des paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome chez les neuf patientes.

Tableau III : Paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome

Patientes Hémoglobine Hématocrite Plaquettes Bilirubine libre ASAT ALAT
(g/dl) (%) (/mm3) (µmol/l) (UI/l) (UI/l)
1 10 23 44000 38,4 98 92
2 7,7 24 52000 70 98 80
3 8,5 29 92000 69 90 89
4 9,6 39,2 100000 70 87 90
5 6,5 19,6 47000 76,6 273 207
6 10 29 72000 52 144 91
7 9 27 52000 62 96 88
8 7,5 21,5 59000 80 80 90
9 10 34 120000 61 61 61

ASAT : aspartate aminotransférase - ALAT : alanine aminotransférase

Au plan thérapeutique, le contrôle de l’hypertension artérielle était assuré par la nicardipine administrée par voie veineuse continue au moyen d’une seringue auto pousseuse. Les doses variaient entre 1 et 4mg /h. Le maintien de la volémie était obtenu grâce au Ringer lactate dans tous les cas. Dans un cas (11%), le Ringer lactate a été associé au Géloplasma®. Trois patientes (33,3%) ont bénéficié d’une transfusion de concentrés de globules rouges, quatre (44.4%) de plasma frais congelé et deux (22,2%) de concentrés plaquettaires. La maturation pulmonaire fœtale a été réalisée dans quatre cas (44,4%) au moyen de la bétaméthasone. La posologie était de 12 mg par jour administrées par voie intramusculaire pendant deux jours successifs. Cinq patientes (55,6%) ont accouché par voie basse et quatre (44,4%) par césarienne réalisée sous anesthésie générale.

L’insuffisance rénale dans deux cas 22,2%, l’hématome sous capsulaire du foie (1 cas soit 11,1%), l’éclampsie (1 cas soit 11,1%) et la coagulation intravasculaire disséminée (1 cas soit 11,1%) ont été les principales complications maternelles observées. Trois cas (33,3%) de retard de croissance intra-utérin ont été notés ainsi que trois cas (33,3%) de grande prématurité et un cas (11,1%) de souffrance néonatale.

Un décès maternel (11 ,1%) a été enregistré ; il faisait suite à une rupture d’hématome sous-capsulaire du foie. Il y’a eu cinq cas (55,5%) de mort fœtale in utero et quatre (44,4%) décès néonatals. La durée moyenne du séjour en réanimation était de 6,3 ± 3,9 jours (extrêmes : 2 et 15 jours).

Discussion

Le HELLP syndrome est une complication fréquente de la pré éclampsie [3, 6- 8]. Dans notre série, son incidence hospitalière est de 0,1%. Ce résultat est proche de ceux des uteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l’incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l’âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l’âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s’expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nos résultats confirment que le HELLP syndrome est une pathologie du troisième trimestre de la grossesse, le terme moyen de survenue chez nos patientes étant de 32,6 ± 2 ,7 semaines d’aménorrhée. Il varie selon les auteurs entre 29 et 34 semaines d’aménorrhée [1, 6, 9, 11]. C’est une pathologie de la primipare comme le rapporte Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11] qui retrouvent respectivement 90% et 57,4% de primipares. D’autres études font état de résultats contraires avec une incidence plus forte des multipares [2, 10].

Dans notre étude, la symptomatologie était dominée par les céphalées et la douleur épigastrique en barre. L’ictère était constant. Ces données cliniques sont retrouvées par la plupart des auteurs [2, 5, 9, 14]. Les autres signes comme les nausées, les vomissements ou la diarrhée décrite par certains auteurs [6, 8] sont absents dans notre étude.

Nous avons posé le diagnostic d’hémolyse sur la base d’une diminution du taux d’hémoglobine et d’une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les autres examens à visée diagnostique en ce qui concerne l’hémolyse comme le dosage de l’haptoglobine
[2, 3], la recherche de schizocytes [14] n’ont pas été effectués. Ces examens ne sont pas réalisables dans notre structure. Une anémie était retrouvée chez toutes les parturientes. Elle est décrite par d’autres auteurs [1, 2, 10]. La cytolyse est la conséquence des micro- infarcissements du tissu hépatique [15]. Nous avons retrouvé une augmentation des transaminases (aspartate aminotransférase et alanine aminotransférase) dans des proportions respectives de quatre et trois fois la normale. Des valeurs identiques sont rapportées par d’autres séries [1, 2]. Les valeurs de la thrombopénie sont très variables. La valeur moyenne de la thrombopénie dans notre étude est plus importante que celle de Beye et al [1] et Ben Letaifa et al [2]. La valeur moyenne publiée par Diallo et al [10] est supérieure à la nôtre.

Au plan thérapeutique, le contrôle de l’hypertension artérielle était assuré par la nicardipine. Les doses utilisées sont superposables à celles retrouvées dans la littérature [10, 11]. Son principal effet secondaire a été la tachycardie retrouvée chez toutes nos patientes. D’autres antihypertenseurs comme le labétalol et l’hydralazine sont largement préconisés [16].
Avant 34 semaines d’aménorrhée, la maturation pulmonaire fœtale à base de bétaméthasone a été réalisée par de nombreux auteurs [6]. Nous l’avons réalisée dans quatre cas (44,4%). Cette corticothérapie permettrait en plus pour certains auteurs une amélioration des paramètres cliniques et biologiques du HELLP syndrome [16-18]. Il découle de cette attitude une extraction fœtale différée avec amélioration du pronostic materno-fœtal [19].
Trente-trois pour cent de nos parturientes ont bénéficié de culots érythrocytaires, 44,4% de plasma frais congelé et 22,3% de concentrés plaquettaires. Göppinger [13], Hupuczi et Hadad [21] ont transfusé dans les proportions respectives de 62%, 77%, et 33,3%. A la MJB, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique. Les produits sanguins sont obtenus tardivement, l’achat de ces derniers étant à la charge des patientes qui sont pour la plupart des démunies. Ces produits sanguins sont en outre fournis par le Centre National de Transfusion Sanguine dont l’éloignement retarde l’approvisionnement.
Le taux de césariennes dans notre série est de 44,4%. La césarienne est l’attitude thérapeutique qui a prévalu dans les séries de Ben Letaifa et al [2], Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11].

Une complication majeure a émaillé l’évolution du HELLP syndrome chez une de nos patientes ; il s’agit de l’hématome sous capsulaire du foie. Sa découverte s’est faite dans le post partum lorsque le tableau s’est compliqué d’un état de choc, signant sa rupture. Comme pour la patiente concernée, de nombreux auteurs s’accordent sur les difficultés de diagnostic de cette complication [22]. Alors que le taux de mortalité maternelle liée à l’hématome sous capsulaire du foie rompu a diminué dans les pays du Nord de 70% à 10% entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d’hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l’impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l’artère hépatique ou de l’une de ses branches et à l’embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d’un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l’utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l’ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d’une réanimation néonatale de qualité.

auteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l’incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l’âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l’âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s’expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nos résultats confirment que le HELLP syndrome est une pathologie du troisième trimestre de la grossesse, le terme moyen de survenue chez nos patientes étant de 32,6 ± 2 ,7 semaines d’aménorrhée. Il varie selon les auteurs entre 29 et 34 semaines d’aménorrhée [1, 6, 9, 11]. C’est une pathologie de la primipare comme le rapporte Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11] qui retrouvent respectivement 90% et 57,4% de primipares. D’autres études font état de résultats contraires avec une incidence plus forte des multipares [2, 10].

Dans notre étude, la symptomatologie était dominée par les céphalées et la douleur épigastrique en barre. L’ictère était constant. Ces données cliniques sont retrouvées par la plupart des auteurs [2, 5, 9, 14]. Les autres signes comme les nausées, les vomissements ou la diarrhée décrite par certains auteurs [6, 8] sont absents dans notre étude.

Nous avons posé le diagnostic d’hémolyse sur la base d’une diminution du taux d’hémoglobine et d’une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les

entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d’hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l’impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l’artère hépatique ou de l’une de ses branches et à l’embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d’un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l’utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l’ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d’une réanimation néonatale de qualité.

Références

  1. Beye MD, Diouf E, Bah M, Ndoye-Diop M, Kane O, Sall-K B. Prise en charge du HELLP syndrome en réanimation à Dakar. Ann Fr Anesth Reanim 2006 ; 25 : 29111.
  2. Ben Letaifa D, Ben Hamada S, Salem N, Ben Jazia K , Slama A, Mansali L et al. Morbidité et mortalité materno-foetales associées au HELLP syndrome. Ann Fr Réanim 2000 ; 19 :712-8.
  3. Iloki LH, Gbala- Sapoulou MV. Le HELLP syndrome : à propos de 2 cas observés au CHU de Brazzaville (Congo). J Gynécol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 422- 5.
  4. Sima Zué A, Bang Ntamack J, Toung Mvé M,Lasségué D, Tchibenet Rapotchombo A. Les formes graves de prééclampsie en milieu africain : analyse des dossiers de 61 patientes admises en reanimation obstétricale. Bull Med Owendo 2008 ; 12(32) : 48-51.
  5. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count : a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 142 : 159-67.
  6. Audibert F, Coffineau A, Edouard D et al. Prise en charge du HELLP syndrome avant 32 semaines d’aménorrhée : 22 observations. Presse med 1996 ; 25 : 235-9.
  7. Pottecher T. Réanimation des formes graves de prééclampsie. J Gynécol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 121-32.
  8. Sima Zué A, Meye JF, Engongah-Beka T, Maiga M, Ngaka Nsafu D. Hellp syndrome et hypertension artérielle gravidique. Prise en charge à la Maternité Joséphine Bongo de Libreville. Rev Afr Anesth Méd Urg 2003 ; 8 : 62-7.
  9. Capellino MF, Galetto S, Sad Larcher JM, Travela C, Ferrevra M, Ruiz Orrico G. Nine cases of HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets). Medecina (B Aires) 2003 ; 63 : 383-7.
  10. Diallo A, Doumbie D, Saharé F, Traoré J, Maiga I, Coulibaly Y et al. HELLP syndrome in Mali. The internet journal of gynecology and obstetrics 2005 ; 4 : Number 1.
  11. Vallejo Maroto I, Miranda Guisado ML, Stiefel Garcia-Junco P, Pamies Andreu E, Marenco ML, Castro de Gavilan D et al. Clinical and biological characteristics of a group of 54 pregnant women with HELLP syndrome. Med Clin (Barc) 2004 ; 122 : 259-61.
  12. Tebeu P, Major A, Ludick F, Obam M, Kouam L, Doh A. Devenir de l’accouchement aux âges extrêmes de la vie reproductive. Rev Med Liège 2004 ; 59 : 455-9.
  13. Goppinger A, Ikenberg H, Birmelin G, Ouaas L. Experiences with HELLP syndrome. Z Geburtshilfe perinatol 1992 ; 196 : 193-8.
  14. Sibai BM. The HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets) : much a do about nothing ? Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162 : 311-6.
  15. Samuels P, Cohen AW. Pregnancies complicated by liver disease and liver dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1992 ; 19:745-63.
  16. Hanff LM, Vulto AG , Bartels PA, Roofthooft DW, Bijvank BN, Steegers EA et al.Intravenous use of the calcium-channel blocker nicardipine treatement as second-line treatment in severe, early-onset pre-eclamptic patients. J Hypertens 2005 ; 23 : 2319-26.
  17. Tompkins MJ, Thiagarajah S. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome : the benefit of corticosteroids. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 304-9.
  18. O’brien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of high- dose corticosteroid therapy for patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 183 : 921-4.
  19. Magann EF, Bass D, Chauchan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr. Antepartum corticosteroids : disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 1148-53.
  20. Hupuczi P, Rigó B, Sziller I, Szabó G, Szigeti Z, Papp Z. Follow-up analysis of pregnancies complicated by HELLP syndrome. Fetal Diagn Ther 2006 ; 21:519-22
  21. Haddad B, Barton JR, Livingstone JC, Chachine R, Sibai BM. Risk factors of adverse maternel outcomes among women with HELLP ( hemolysis , elevated liver enzymes , and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 183:444-8.
  22. El Youssoufi S, Nsiri A, Salmi S, Miguil M. Rupture du foie en péripartum : à propos de huit cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007 ; 36 :57-61.
  23. Descheemaeker P-N et al. Transplantation hépatique pour hématome sous capsulaire rompu lors d’un HELLP syndrome. Ann Fr Anesth Reanim (2009), doi : 10.1016/j. annfar.2009.09.013.

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