Utilisation du fentanyl en chirurgie cardiaque à l’institut de cardiologie d’Abidjan : quelle dose ?

Use of the fentanyl in heart surgery at cardiology institute of Abidjan

juillet 2011, par Kohou-Koné Lebailly Landry , Ehounoud H , Yapo P , Kouamé KJ , N’guessan J. , Yapobi Y

Correspondance :kolebailly chez hotmail.comkolebailly chez hotmail.com

Résumé

Objectif : le but de ce travail était de déterminer les doses moyennes de fentanyl dans notre pratique de l’anesthésie pour chirurgie cardiaque sous CEC. Cette mise au point pourra éventuellement permettre d’établir des protocoles pour une extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire).

Patients et méthodes : étude rétrospective descriptive concernant 400 patients opérés à cœur ouvert à l’ICA de 1988 à 2005. Deux protocoles d’anesthésie ont été utilisé en fonction du type de curare : le protocole thiopental + fentanyl + pancuronium et le protocole thiopental + fentanyl + vécuronium. Onze paramètres ont été analysés dont 6 en pré opératoire (âge, sexe, poids, diagnostic, stade fonctionnel NYHA, stade physique ASA), 4 en per opératoire (la dose de fentanyl à l’induction, à l’entretien, la dose totale cumulée de fentanyl, le type d’intervention) et 1 en post opératoire (le délai d’extubation).

Résultats : 27% des patients ont reçus une dose de fentanyl comprise entre 9 et 11mcg/kg à l’induction ; la dose moyenne était de 8,69mcg/kg. La dose d’entretien était inférieure à 50mcg/kg chez 87,5% des patients avec une dose moyenne au cours de la CEC de 28,8mcg/kg. La dose cumulée moyenne de fentanyl au cours d’une intervention était de 50mcg/kg. L’extubation était réalisée entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire chez 65,6% des patients. Aucun patient n’était extubé avant la 12ème heure post opératoire.

Conclusion : Il convient de réduire nos doses de fentanyl afin de passer sous la barre des 30mcg/kg afin d’envisager une extubation précoce.

Mots clés : Anesthésie- morphiniques- fentanyl- chirurgie cardiaque.

Abstract

Objective : the purpose of this work was to analyze our results compare to those of other writers to determine dose fentanyl could allow to consider early extubation in our context (before the 6th time operating post).

Patients and methods : retrospective descriptive study about 400 patients operated core openly at the ICA from 1988 to 2005. Two protocols of anesthesia used depending on the type of curare : Protocol thiopental fentanyl + pancuronium and thiopental Protocol fentanyl + vécuronium. Eleven parameters were analyzed including operating pre (age, gender, weight, Diagnostics, functional Stadium NYHA, ASA physical stage), 6 (dose fentanyl induction maintenance, the cumulative total dose of fentanyl, intervention type) capacity per 4 and 1 post procedure (extubation timeout).

Results : 27 % of patients have received a dose of fentanyl between 9 and 11mcg/kg in the induction ; the average dose was 8, 69mcg/kg. The maintenance dose was less than 50mcg/kg at 87.5 % of patients with an average dose of 28, CEC 8mcg/kg. The average cumulative dose of fentanyl in intervention was 50mcg/kg. The extubation was conducted between the 12th and 24th time operating post at 65.6 % of patients. No patient was extubated before the 12th time operating post.

Conclusion : Should reduce our doses of fentanyl to go below the 30mcg/kg to consider early extubation.

Key words : anaesthesia-morphiniques-fentanyl-heart surgery.

Introduction

L’anesthésie en chirurgie cardiaque à cœur ouvert a longtemps eu recours à des doses importantes de morphinique. A l’institut de cardiologie d’Abidjan (ICA), différents protocoles se sont succédés passant de la neuroleptanalgésie à la narcoanalgésie vers la fin des années 1980 [1]. Le seul morphinique utilisé était le fentanyl contrairement aux pays du Maghreb, d’Europe et d’Amérique qui utilisent d’autres produits tels que le rémifentanil, le sufentanil et l’alfentanyl. Les nouveaux objectifs visés sont la réduction des doses de morphiniques en per opératoire dans l’optique d’une extubation précoce [2], les fortes doses de morphiniques ayant été clairement identifiées comme facteur de ventilation post opératoire prolongée [3].
Le but de ce travail était de déterminer les doses moyennes de fentanyl dans notre pratique de l’anesthésie pour chirurgie cardiaque sous CEC. Cette mise au point pourra permettre éventuellement d’établir des protocoles pour une extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire).

Patients et méthodes.

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive concernant les patients opérés à cœur ouvert à l’ICA de 1988 à 2005.
Deux protocoles d’anesthésie ont été utilisés à l’induction en fonction du type de curare : le protocole thiopental + fentanyl + vécuronium et protocole thiopental + fentanyl + pancuronium. Le monitorage a concerné la pression artérielle non invasive, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SpO2), la température rectale et oesophagienne, la diurèse horaire, la pression veineuse centrale (PVC) et la pression artérielle invasive par cathétérisme de l’artère radiale ou fémorale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par des réinjections de thiopental, de curare et surtout par une perfusion continue de fentanyl au pousse-seringue électrique dont le débit était module en fonction des temps opératoires.

Onze paramètres ont été analysés dont 6 en pré opératoire (age, sexe, poids, diagnostic, stade fonctionnel NYHA, stade physique ASA), 4 en per opératoire (dose de fentanyl a l’induction, a l’entretien, la dose totale cumulée de fentanyl, le type d’intervention), et 1 en post opératoire (délais d’extubation).

Toutes nos informations ont été saisies et traitées sur un logiciel Epi info version 6.04. Les données ont été exprimées en moyenne +/- écart-type. Le test de Student au seuil 5% a été utilisé pour comparer les moyennes.

Résultats

400 dossiers de patient ont été colligés.

Notre population avait un âge moyen de 21,21+/- 13 ans avec des extrêmes de 7 mois et 69 ans. Le sex-ratio était de 1,02. Le poids moyen était de 42,5+/- 17 kg avec des extrêmes de 7 et 95 kg.

Les interventions ont concernés les valvuloplasties dans 60,5% des cas et les cardiopathies congénitales (CIA, CIV, tétralogie de Fallot) dans 26,7% des cas. 66,1% des patients étaient au stade II de la classification de l’ASA et 61% au stade II de la NYHA. Le remplacement valvulaire mitral a été pratique dans 31% des cas suivi de la fermeture de la CIA (8,5%). Le protocole anesthésique comportait une prémédication systématique au bloc opératoire qui associait dans 81% des cas un vagolytique (sulfate d’atropine) et une benzodiazépine (diazépam ou midazolam). A l’induction, le protocole thiopental + fentanyl + pancuronium était utilisé dans 87% des cas. 57% des patients ont reçu une dose de thiopental comprise entre 1 et 3 mg/kg à l’induction, avec une dose moyenne de 3,15 mg/kg comme indiqué au tableau I.

Tableau I : Répartition des patients en fonction de la dose de fentanyl à l’induction.

Dose (µg/kg)	N	Pourcentage (%)
] 1-3]	34	8,85
] 3-5]	65	16,25
] 5-7]	55	13,75
] 7-9]	93	23,25
] 9-11]	108	27
] 11-13]	18	4,5
] 13-15]	10	2,5
] 15-17]	3	0,75
] 19-21]	8	2
] 21-23]	3	0,75
] 30-33]	3	0,75

Total	400	10

La dose moyenne de réinjection était de 1,08 mg/kg. Le pancuronium a été administre a la posologie de 0,10 mg/kg. 27% des patients ont reçus une dose de fentanyl comprise entre 9 et 11 µg/kg à l’induction ; la dose moyenne était de 8,69 µg/kg. La dose d’entretien était inférieure à 50 µg/kg chez 87,5% des patients avec une dose moyenne au cours de la CEC de 28,8 µg/kg (tableau II).

Tableau II : Répartition des patients en fonction des doses de fentanyl à l’entretien de l’anesthésie.

Dose (µg/kg)

Pourcentage (%)

1-50] | 350 | 87,50|

50-100] | 44 | 10,94|

100-150] | 6 | 1,56|
|TOTAL | 400 | 100|

La dose cumulée moyenne de fentanyl au cours d’une intervention était de 3525,8 µg (soit 50 µg/kg). L’extubation a été réalisée entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire chez la majorité des patients 65,6%). Aucun patient n’a été extubé avant la 12ème heure post opératoire. 34,4% des patients étaient extubés au moins 24 heures après l’intervention. (Tableau III).

Tableau III : Répartition des patients selon le délai d’extubation.

Délais (heures)	Effectif	Pourcentage (%)
12-24	262	65,62
> 24	138	34,38
TOTAL	400	100

L’hypotension artérielle était la 1ere complication post opératoire (48,5%) suivies des complications respiratoires (30%).

Discussion.

L’objectif principal de l’anesthésie en chirurgie cardiaque, est la stabilité hémodynamique ; il est ainsi important de réduire les épisodes d’hypotension et d’hypertension artérielle, ainsi que la tachycardie lors des différentes stimulations nociceptives [2]. Depuis 1978 à l’ICA, l’analgésie avec notamment le fentanyl tiens une place très importante dans les protocoles d’anesthésie. Les doses d’induction sont comprises entre 9 et 11 µg/kg, doses proches de celles préconisées par Hirschi [4] (5 à 10 µg/kg) pour garantir l’absence de réaction hémodynamique à l’intubation. Ces doses sont supérieures à celles préconisées par Clavey [5] (2 à 5 µg/kg), mais largement inférieures à celles de Corbeau [6] et de Desmond [7] qui utilisaient des doses respectives de fentanyl de 10 à 20 µg/kg et de 30 à 40 µg/kg, associée à une anesthésie locale du larynx.

Les doses d’entretien de notre série sont inférieures à 50 µg/kg chez 87,5 % des patients avec une dose moyenne de 28,8 µg/kg. Ces doses restent élevées, la dose cumulée moyenne étant de 50 µg/kg. En effet, la littérature fait état de doses cumulées de fentanyl inferieures à 30 µg/kg au cours d’une intervention. Ces fortes doses expliquent en partie, en dehors de toute autre complication, les longs délais d’extubation de nos patients compris en majorité entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire. En effet, la demi-vie contextuelle du fentanyl qui dépend de la dose et de la durée de perfusion est la plus prolongée des morphiniques puissants [8], et cette demi-vie est encore prolongée par la CEC. La tendance actuelle en chirurgie cardiaque à cœur ouvert étant l’extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire) afin d’assurer un meilleur confort aux patients, de réduire les complications respiratoires [9], de mieux contrôler l’inflation hydrique [10] et de réduire les coûts liés à l’anesthésie et à la réanimation [11,12] ainsi que le séjour en réanimation [11,12], il nous faut certainement réduire nos doses afin de passer sous la barre des 30 µg/kg.
La réduction des doses cumulées de fentanyl peut se faire dans notre contexte actuel par une meilleure optimisation de l’association hypnotique-morphinique qui permettra à coût sûr de diminuer les doses de morphinique. L’acquisition de nouvelles molécules telles que le rémifentanil, utilisable en perfusion continue du fait de sa durée d’action très brève [13] et le sufentanyl dont la concentration décroît rapidement après perfusion ainsi que de nouvelles technologies notamment l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) serait d’un apport considérable.

Références.

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