Intoxication éthylique accidentelle au cours de la varicelle chez une fillette de 30 mois à l’Hôpital Général d’Abobo (République de Côte d’Ivoire)

Introduction

La varicelle est une maladie infectieuse virale cosmopolite, très contagieuse, due au virus varicelle-zona et caractérisée par de la fièvre et des éruptions papulo-vésiculeuses prurigineuses [1]. C’est une infection habituellement bénigne dans l’enfance mais qui peut occasionner des complications graves ou le décès lorsqu’elle survient chez la femme enceinte, le nouveau-né, l’enfant immunodéprimé et l’adulte [2-5]. Le traitement curatif, surtout symptomatique, a pour but de normaliser la température, de contrôler le prurit et d’éviter les complications. La prévention de la varicelle repose sur la vaccination indiquée à partir de l’âge de 12 mois. Les traitements traditionnels habituellement rapportés par les parents en consultation pédiatrique en Côte d’Ivoire sont l’application de vinaigre sur la peau et les lavements évacuateurs à base de l’ail dans le but de favoriser l’émergence des éruptions. Il arrive parfois que les parents administrent d’autres substances comme l’alcool éthylique. Ces divers traitements traditionnels peuvent être à l’origine de complications redoutables en particulier la surinfection bactérienne et l’intoxication accidentelle. Ces complications peuvent compromettre le pronostic vital et fonctionnel de l’enfant. Nous rapportons le cas d’une fillette de 30 mois atteinte de varicelle et admise en urgence dans le service de pédiatrie médicale de l’hôpital général d’Abobo/Abidjan pour une intoxication éthylique accidentelle.

Observation

G.S. fillette de 30 mois, est référée d’une formation sanitaire de premier contact aux urgences de pédiatrie de l’hôpital général d’Abobo pour une ingestion accidentelle d’alcool et trouble de la conscience le 31/01/2011. L’entretien avec la mère révélait que 3 jours plutôt l’enfant présentait une fièvre non chiffrée suivie 48 heures après d’éruptions cutanées. Persuadée que sa petite fille avait une varicelle, la grand-mère lui fait boire 30 ml de ‘‘Koutoukou’’ (alcool local fort titré à 40%) le 31/01/.2011 à 12 heures. La survenue une demi-heure après d’une somnolence, d’adynamie et de tremblements motivait la mère à consulter une formation sanitaire urbaine communautaire à 13 heures le même jour. La survenue chez l’enfant de convulsions tonico cloniques généralisées au centre de santé avait conduit l’agent de santé à lui administrer 10 mg de Diazépam en intra musculaire et à décider de la référence pour une meilleure prise en charge. L’entretien avec la mère ne retrouvait pas de vomissements incoercibles ni la notion d’administration d’anti inflammatoire non stéroïdien notamment de salicylés chez l’enfant. Dans les antécédents, la grossesse et l’accouchement s’étaient normalement déroulés. A la naissance le poids était à 3500g, la taille 52 cm et le périmètre crânien 34 cm. Le régime alimentaire actuel de l’enfant était équilibré, de type familial et le dernier repas remontait à 2 heures avant l’administration de l’alcool. G.S. n’était pas vacciné contre la varicelle mais elle avait reçu tous les vaccins du programme élargi de vaccination. Elle a une croissance normale, un développement cognitif satisfaisant et une absence de pathologies antérieures. Dans l’entourage de l’enfant, il existait plusieurs cas récents de varicelles dont la mère. Le père est informaticien de profession et la mère ménagère. Tous les deux vivent en couple avec leur enfant dans une maison de 3 pièces. A l’admission, le 31/01/2011 à 14 heures 30 minutes, G.S. présentait un bon état général et nutritionnel, un coma agité avec un score de Blantyre à 3, des convulsions tonico-cloniques généralisées, des tremblements généralisés plus accentués au niveau des extrémités, un poids à 14000 grammes, une surface corporelle à 0,5 m2, une température à 40°5 C, une polypnée superficielle à 65 cycles par minute, une tachycardie à 130 battements par minute. Les pupilles était égales concentriques et réactives. Il n’y avait pas de trouble de la sensibilité, de déficit moteur ni de raideur méningée. L’examen de la peau retrouvait au niveau de la tête, du tronc et des fesses des éruptions papulo-vésiculeuses non hémorragiques de taille différentes dont certaines étaient au stade de bulles. L’intervalle de peau entre les lésions était sain. L’examen de l’appareil digestif était strictement normal. La ponction lombaire ramenait un liquide céphalorachidien clair et d’aspect eau de roche. La glycémie capillaire était à 1,43 mmol (0,26g/L). La goutte épaisse et le frottis sanguin étaient positifs à 260 trophozoïtes de Plasmodium falciparum/mm3. L’hémogramme montrait : Taux d’hémoglobine 10,6g/dL, Taux d’hématocrite 29,4%, Volume globulaire moyen 71,4fL, Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine 25,8 pg, Globules rouges 4,11 1012/L, Plaquettes 485 109/L, Globules blancs 18,8 109/L, Granulocytes 83%, Lymphocytes 13%, Monocyte 4%. Le diagnostic d’une intoxication éthylique accidentelle avec hypoglycémie au décours d’une varicelle associée à un paludisme simple est retenu. Un bolus IV en urgence de sérum glucose 10% à la dose de 5ml/kg de poids est administré en 10 minutes. Suivi de l’administration de sel de quinine (30 mg/kg/24h) en perfusion dans du sérum glucose 10% (1/3) et 5% (2/3) enrichi aux électrolytes (Na+ 3g/L, K+ 2g/L, Ca2+ 1g/L). La quantité de soluté journalière a été calculée en tenant compte de la surface corporelle (3 litres/m2). Pour normaliser la température, un enveloppement humide ainsi que l’administration par voie intra rectale de paracétamol suppositoire (60 mg/kg/24 heures repartie en 3 fois) étaient réalisés. La surveillance a porté sur la température, l’état neurologique, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la diurèse et la glycémie. Quinze minutes après la fin de l’administration du bolus IV de sérum glucose à 10%, l’enfant présentait toujours un coma Blantyre à 3 mais on notait une disparition des convulsions, de l’agitation ainsi que des tremblements généralisés. La respiration était devenue plus ample avec une fréquence à 40 cycles par minutes. La température et la fréquence cardiaque étaient respectivement de 39°5 C et 125 battements par minutes. La glycémie capillaire de contrôle était à 32,2 mmol (5,85g)/L. La conscience s’est normalisée à la 3e heure d’admission ; il persistait cependant une aphasie spontanément résolutive à la 36e heure. L’autonomie de la marche était rétablie à la 18e heure après l’admission. Au niveau cutanée, 24 heures après l’admission, on notait de nouvelles poussées papulo-vésiculeuses associées à un prurit. Le prurit a motivé la prescription d’un anti histaminique en prise unique par voie orale (cétirizine : 10 gouttes/24H). L’enfant est sortie d’hospitalisation le 3/02/2011 conscient, apyrétique avec des éruptions dont la plupart étaient en en voie de dessiccation. L’examen clinique de l’enfant réalisée le 10/02/2011 soit une semaine après sa sortie de l’hôpital était strictement normal.

Discussion

La varicelle est la primo infection du virus varicelle Zona (VZV) habituellement bénigne dans l’enfance. Cependant elle peut occasionner des complications graves ou le décès lorsqu’elle survient chez la femme enceinte, le nouveau-né, l’enfant immunodéprimé et l’adulte.
Les principales complications rapportées dans la littérature sont la septicémie à streptocoque ß hémolytique du groupe A, la nécrose cutanée, la pneumonie, les désordres hydro électrolytiques et l’encéphalite [2,6].
Dans notre observation, les éruptions cutanées pouvaient faire discuter un eczéma, une dermite herpétiforme et une varicelle. Le caractère généralisé des éruptions permet aisément d’éliminer un eczéma et une dermite herpétiforme sur la base de la clinique.

L’eczéma est une éruption prurigineuse, érythémateuse et vésiculeuse localisée et circonscrite.

Quant à la dermite herpétiforme, il s’agit d’éruption de vésicules prurigineuses localisées et groupées en bouquets. La certitude du diagnostic de la dermite herpétiforme est apportée par l’histologie en montrant au niveau de la lésion un décollement sous épidermique.
Nous avons retenu le diagnostic de la varicelle devant la coexistence de lésions cutanées d’âges différents (papules, vésicules, bulles) avec intervalle de peau saine, l’absence de vaccination contre la varicelle, et la notion de contage varicelleux dans l’entourage.
La présence de signes neurologiques (coma Blantyre 2, convulsions généralisées tonico-cloniques) au cours de la varicelle doit faire évoquer la possibilité de complications au niveau du système nerveux central dont la plus fréquente en pédiatrie est l’encéphalite [7]. Un enfant hospitalisé est considéré comme atteint d’encéphalite s’il présente une altération de la conscience de plus de 24 heures, une léthargie, une confusion mentale ou une ataxie associée à 2 au moins des signes suivants : fièvre, convulsions, signes de localisation neurologiques, pléiocytose ou anomalies à l’électroencéphalogramme ou à la neuro-imagérie [8].
Nous avons éliminé l’encéphalite dans notre cas sur la base d’arguments cliniques et évolutifs. Au plan clinique, le coma est de survenue brutale en moins de 24 heures et il n’y avait pas de confusion mentale ni de convulsions répétées. L’examen physique ne trouvait pas de signes de localisations neurologiques. Au plan évolutif, tous les signes neurologiques ont disparus dans un délai de 36 heures après l’admission.
Dans notre contexte ou le neuropaludisme avec hypoglycémie et la méningite bactérienne sont fréquentes, nous les avons discuté de principe devant le coma et les convulsions fébriles. Le neuropaludisme avec hypoglycémie est définie par un coma score Blantyre 2 ou des convulsions répétées (> 1/24 heures) et une glycémie inférieure à 2 mmol (0,36g) /L associé à la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum à la goutte épaisse et du frottis anguin [9]. Chez notre fillette, la glycémie capillaire était à 1,43 mmol (0,26g)/L et l’examen de la goutte épaisse/ frottis sanguin montrait 260 trophozoïtes de Plasmodium falciparum /mm3.

Malgré ces résultats qui orientent vers un neuropaludisme avec hypoglycémie, nous avons retenu plutôt un paludisme simple associé à une hypoglycémie pour les 2 raisons suivantes :

1) l’administration pré référentiel de 10 mg de Diazépam en intramusculaire ne permet pas d’imputer la profondeur du coma au seul fait du paludisme.

2) Le court délai de la reprise de conscience (4 heures). Dans notre expérience, aucun cas de neuropaludisme n’avait retrouvé sa conscience aussi rapidement. Cette reprise intervenait à la 24e heure dans 42% et au 3e jour dans 75,3% [10].

Concernant la méningite bactérienne, l’absence de signes d’irritation neuroméningée, l’aspect clair eau de roche du LCR, l’évolution favorable sous traitement non antibiotique nous ont conduit à éliminer ce diagnostic. Mais il est important de rappeler que la certitude du diagnostic d’une méningite bactérienne repose sur l’analyse cytologique, biochimique et bactériologique du liquide céphalo-rachidien en montrant une hypercytose, une hypoglycorrachie, une hyperprotéinorrachie et le germe. Nous n’avons pas pu réaliser l’analyse biologique du LCR à cause de l’indigence des parents.
En résumé, G.S. présente une varicelle, un paludisme simple, des signes neurologiques et une hypoglycémie suite à une consommation de 30 ml d’alcool éthylique à 40%. Cette quantité d’alcool ingéré équivaut à une alcoolémie à 1,90‰. Une telle alcoolémie correspond à une intoxication alcoolique aiguë sévère qui rend compte des signes d’hypoglycémie vraie en particulier neurovégétatifs (tremblement des extrémités, tachycardie, adynamie) et neuroglycopéniques (somnolence, coma, convulsion, agitation) observés chez notre enfant.

 L’hypoglycémie au cours de l’intoxication éthylique aiguë s’explique par un trouble de la glycolyse hépatique due à la dégradation de l’éthanol au niveau de la mitochondrie des cellules hépatiques.

Notre observation illustre bien l’importance de rechercher à l’interrogatoire des parents d’un enfant atteint de varicelle la notion de traitement traditionnel à base d’alcool. L’existence d’un tel fait impose de doser en urgence la glycémie capillaire puis administrer précocement à l’enfant une solution sucrée pour prévenir ou corriger une hypoglycémie.
Dans notre cas, la glycémie a été rapidement corrigée au bout de 15 minutes et les signes neurologiques normalisés dans un délai de 36 heures. Cette évolution favorable ne doit pas faire méconnaître les conséquences redoutables de la neuro-hypoglycémie. Il s’agit à court terme du décès mais lorsque l’enfant guéri, il peut persister des troubles neurosensoriels (aphasie, surdité) à l’origine de perturbation du développement psychomoteur.

Conclusion

L’administration d’alcool éthylique à l’enfant pour soigner la varicelle à domicile est une pratique dangereuse car elle expose à l’intoxication éthylique. Le diagnostic précoce et la prise en charge de l’hypoglycémie induite par la consommation de l’alcool permet d’améliorer le pronostic de cette affection. Un tel accident au cours de la varicelle peut être évité par l’éducation et la sensibilisation des parents. La prévention idéale de la varicelle repose sur l’administration d’une dose unique du vaccin anti-varicelleux indiqué dès l’âge de 12 mois.

Références

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10. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l’enfant à l’hôpital général d’Abobo Abidjan (Côte d’Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ; 15(2) :58-67
11. Chanson P. Glandes endocrines et état nutritionnel In Bariéty J, Capron L, Grateau G. Sémiologie clinique. 8e Ed. Masson Paris 2009 : 267-92