Issues néonatales précoces des grossesses insuffisamment suivies à la maternité du CHU de Cocody-Abidjan

Introduction

Dans le monde 211 millions de femmes contractent une grossesse chaque année [1]. Certaines complications de la grossesse menacent constamment la santé des femmes enceintes et celle de leur enfant. Elles représentent la première cause de morbidité, d’infirmité et de décès dans cette cible [2]. La santé maternelle et infantile occupe donc une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays. C’est ainsi que la consultation prénatale (CPN) est pratiquée depuis de nombreuses décennies afin de mener à bien la grossesse, pour la mère et l’enfant [3], par un dépistage et une prise en charge des risques liés à certaines grossesses. Dans notre pays, la réglementation des CPN est toujours basée sur l’arrêté français du 27 août 1971 [5]. Ces visites prénatales et soins de la grossesse occupent aussi une place primordiale dans l’initiative mondiale pour la santé à moindre risque prônée par l’OMS [1]. Rendues systématiques dans les pays occidentaux (Europe, USA), elles ont permis de faire énormément reculer la mortalité maternelle et néonatale [4,6], grâce à des mécanismes particuliers de financement et un meilleur équipement des structures sanitaires [1]. Cependant des efforts supplémentaires doivent encore être consentis dans les pays en développement où l’importance du suivi prénatal n’est pas encore bien admise malgré les efforts consentis par les gouvernants pour la promotion de la santé maternelle et infantile [1,7]. Cette étude se proposait d’évaluer les risques néonataux associés au mauvais suivi prénatal dans un hôpital de référence de la zone Nord du district d’Abidjan.

Patientes et méthodes

Notre étude avait eu pour cadre les urgences de gynécologie et la maternité du centre hospitalo-universitaire de Cocody. Maternité de 3e niveau dans la pyramide sanitaire en Côte–d’Ivoire, elle reçoit les urgences obstétricales et gynécologiques venant d’autres maternités de niveau inférieur et est également un centre de soins, de recherche et de formation. Il s’agissait d’une étude descriptive et analytique de type cas/témoins avec collecte prospective, étendue sur une période de six mois allant du 1er juillet 2009 au 31 décembre 2009. Deux populations ont été comparées au cours de l’étude. La première comprenait toutes les grossesses (monofœtale ou multiple) d’âge supérieur ou égal à 34 SA, ayant bénéficié de moins de 4 CPN : les cas ou grossesses irrégulièrement suivies. Les cas ont été appariés à une population témoin composée de grossesses qui avaient bénéficié d’au moins 4 CPN. Dans les deux cas ces gestantes étaient soit référées ou venues d’elle-même et avaient accouché dans le service. Le choix du témoin se faisait en prenant dans le registre, l’accouchement qui suivait celui d’une grossesse mal suivie selon les critères de sélection énoncés plus haut. N’avaient pas été retenues toutes les femmes qui avaient accouché en dehors de notre maternité et étaient secondairement référées. Le recrutement des patientes s’est fait par l’étude des éléments du carnet de santé mère-enfant. Si la parturiente n’en possédait pas, elle était classée parmi les cas. Par contre si elle avait un carnet dans lequel étaient inscrits au moins 4 CPN elle était classée dans le lot des témoins. Les paramètres concernant les variables sociodémographiques des patientes (âge, situation matrimoniale, profession, niveau d’instruction, parité) et le pronostic néonatal précoce (score d’Apgar à la 5e minute, réanimation néonatale, transfert en néonatalogie), ont été étudiés. L’étude s’était déroulée sous la forme d’une interview au cours de laquelle les patientes étaient invitées à répondre à un questionnaire après consentement éclairé. En raison des douleurs des contractions utérines, les réponses au questionnaire se faisaient après l’accouchement.
Les données ont été saisies et analysées sur WORD et EXCEL version 2007, EPI-info version 3.5.1. Les tests statistiques utilisés étaient le Chi2 pour la comparaison des différents effectifs avec un seuil de signification α fixé à 5% (p<0,05).

Résultats

Fréquence

Du 1er juillet au 31 décembre 2009, nous avons enregistré 2041 accouchements dont 150 concernaient des grossesses irrégulièrement suivies soit 7,35%.

Caractéristiques sociodémographiques

L’âge des parturientes insuffisamment suivies variait de 15 à 45 ans avec une moyenne de 28 ans. Cette ’’groupe témoin (26 ans). Le profil social des grossesses irrégulièrement suivies était celui des multipares. Elles étaient jeunes (moins de 20 ans), célibataires, sans profession et d’un faible niveau d’instruction.

Pronostic néonatal précoce Mortalité néonatale précoce

Nous avons enregistré 9 accouchements de grossesses gémellaires aussi bien chez les cas que chez les témoins. Le nombre de naissances est donc de 159 pour les cas et 309 pour les témoins.

Lorsque les grossesses étaient mal suivies il existait un risque significatif de décès néonatal (p=0,0001), d’accouchement prématuré, de mauvais scores d’Apgar à la 5e minute, de petit poids de naissance et de transfert en néonatalogie.

Discussion

Aspects épidémiologiques

La santé maternelle et infantile occupe une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays dont le notre (Côte d’Ivoire). La consultation prénatale (CPN) était alors pratiquée depuis des décennies [8] afin de réduire les risques liés aux grossesses. Cependant, pour des raisons socioculturelles et économiques, la déclaration de la grossesse perd son caractère obligatoire dans nos sociétés d’Afrique subsaharienne [9]. La surveillance prénatale n’est alors pas perçue comme une nécessité absolue par certaines gestantes [10]. Dans cette étude, une frange assez importante de la population des grossesses (7,35%) n’a pas fait les examens prénatals. Ce taux était superposable à ceux rencontrés par Traoré Y et al [11] au Mali en 2007 mais de loin inférieur au 33% de Forun [12] au Bénin en 2004. Dans les pays développés, le suivi des grossesses était meilleur avec des taux de grossesses non suivies variant entre 0,2 et 3%. Ces pays disposaient de système de couverture maladie très opérationnel et d’un plateau technique ultraperformant qui facilitaient un accès aux soins de santé et une prise en charge des gestantes [4, 6,13].Le problème des soins prénatals dans les pays en développement peut être envisagé sous deux aspects : (a) Les zones où les installations prénatales sont absentes ou insuffisantes, et (b) les zones où les installations prénatales sont adéquates, mais pour certaines raisons ne sont pas utilisées de manière adéquate [14].
Le taux de grossesses non suivies relativement élevé dans notre étude se rapprochait des conclusions de travaux antérieurs, lesquels déploraient une forte proportion de grossesses non suivies dans les pays pauvres [7,15]. Le suivi des grossesses et leur déclaration ne sont pas toujours perçus comme indispensable pour nos mères en raison de facteurs socioculturels intriqués, soulignant pour Ndiaye et al [9] l’intérêt du caractère multidisciplinaire des actions à mener pour y remédier.

Caractéristiques socio-démographiques

L’insuffisance du suivi prénatal était plus observé chez les moins 20 ans (p = 0,003). Cette constance était également retrouvé dans la littérature africaine [8-11] et européenne [4,6,13]. Le profil social des parturientes était très caractéristique de nos sociétés africaines. Outre leur jeune âge, elles étaient célibataires, multipares, sans profession et d’un niveau scolaire bas avec une différence statistiquement significative. L’illétrisme associé au refus du conjoint, à l’ignorance des risques et au caractère non désiré des grossesses était un lien supplémentaire décrit par Ndiaye et al [9]. Dans certaines situations précises, les gestantes étaient retenues à domicile pour les activités ménagères [12]. La dépendance financière des gestantes vis-à-vis du conjoint ou de la famille était considérée comme un obstacle majeur au suivi des grossesses [10]. Les célibataires ont le plus souvent dissimulé leur grossesses à l’endroit de leur parents, afin d’éviter les conflits familiaux et l’arrêt de la scolarité [10].
Baumann et Roth avaient enregistré un nombre élevé de primipares [4,6], tandis que pour Tshibangou [5] il s’agissait surtout de paucipares, alors que les nullipares étaient prédominantes dans l’étude de Traoré [11]. Dans cette étude, nous avons surtout observé un nombre important de multipares parmi les grossesses mal suivies. Ces dernières étaient persuadées d’une bonne évolution de l’actuelle grossesse malgré l’absence de suivi prénatal, en raison du meilleur déroulement de la grossesse précédente malgré un suivi approximatif. Ces gestantes avaient donc fini par se convaincre de l’inutilité ou du peu d’intérêt des soins prénatals. Dans une étude sur les déterminants socioculturels du retard à la CPN, Ndiaye et al [9] révélait à ce sujet que le profil social influençait le suivi prénatal par l’intermédiaire de trois facteurs que sont l’âge, la parité et l’illettrisme.

Pronostic néonatal précoce

Les issues néonatales pathologiques des grossesses constituaient encore une préoccupation, un véritable problème de santé publique dans tous les pays du monde [16]. En Afrique, près de 13 millions d’enfants meurent chaque année avant leur naissance ou tout juste après celle-ci [15]. Dans cette étude, le mauvais suivi des grossesses représentait un risque élevé d’accouchements prématurés (AP) comparées au groupe témoin (tableau 2). Le même constat avait fait déjà été fait dans la littérature [6,7,10] qui montrait bien que le manque de soins prénatals pouvait favorisé la poursuite de situations pathologiques car le risque d’AP n’avait pu être recherché [17,18].
Cette recherche des risques liés aux grossesses aurait permis de proposer des mesures préventives ou curatives [7].
Le nombre de mauvais Apgar était statistiquement plus important en cas de mauvais suivi prénatal dans notre étude (p = 0,00001). Ce taux était superposable à celui des femmes non suivies pour Traoré et al au Mali [11] et Gandzien et al en centrafrique [10]. Pour Fourn et al, les trois quarts des enfants hypotrophiques étaient nés de mères qui n’avaient eu aucune visite prénatale ; cette dernière protègerait également contre l’hypotrophie [12]. Sépou et al observaient que sur 79 accouchements dont les mères avaient respecté le nombre minimum de CPN, la majorité des nouveau-nés (70,9 %) avait présenté un indice d’Apgar satisfaisant à la naissance. L’absence de CPN présenterait alors des conséquences pour le nouveau-né avec un taux de prématurité élevé avec en corollaire le mauvais score D’APGAR. Ce taux de prématurité était estimé à 5,4% en 1992 en France par Macquart-Moulin. G. et al [19].
La mortalité néonatale précoce était trois fois plus élevée en cas de mauvais suivi prénatal (23,27% Vs 7,1% ; p = 0,0000001) dans notre étude. Sépou à Bangui [7] retrouvait des faits semblables. Ce taux de décès néonatals en cas de grossesses insuffisamment suivie était supérieur à celui de Traore.Y [11] qui avait observé 10,9% de décès néonataux aux 9,97 % rapportés par Kassankogno et Coll. au Togo [20]. Parmi les nouveau-nés issus de grossesse non suivie, un peu plus tiers (39%) ont bénéficié d’une réanimation néonatale (indice D’APGAR inférieur à 7). Ce taux se rapprochait de celui retrouvé en Centrafricaine par Sépou et al [7]. Il restait supérieur à celui constaté par les auteurs français dans les mêmes conditions d’absence de suivi prénatal [4,21]. Les facteurs qui motivent les femmes à consulter sont surtout d’ordre socio-culturel. Néanmoins, l’influence de certaines caractéristiques propres au système de soins organisation et qualité des soins) semble aussi importante. Une analyse plus approfondie du rôle de ces derniers facteurs et d’intervention qui s’ensuivrait pourraient, compte tenu des besoins des femmes elles-mêmes, faciliter l’accès aux soins prénataux ; en attendant que le développement social et économique du pays génère une meilleure qualité de vie [22].

Conclusion :

la CPN reste en fréquence faible en Côte d’Ivoire en raison de nombreux facteurs socioculturels et économiques. Ces grossesses mal suivies posent un véritable problème quant à la mortalité et à la morbidité néonatale. Accroitre leur nombre et leur qualité par des CPN recentrées permettrait une amélioration du pronostic néonatal.

Références

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