Pansement aspiratif continu dans le traitement des fistules digestives externes à propos de 2 cas.

Introduction

Les fistules digestives externes constituent une complication grave en chirurgie abdominale, sources d’un taux élevé d’interventions itératives et responsables d’une morbi mortalité élevée variant entre 48 et 70% [1, 2,3]. Leur traitement médical fait appel à des techniques plus ou moins complexes qui sont fonction des écoles, des habitudes et surtout des moyens disponibles [4, 5,6].Nous rapportons une technique simple de prise en charge des fistules digestives d’appareillage difficile, en milieu sous équipé, à propos de 2 cas.

Observations

Cas 1

S.G patiente âgée de 51 ans, immunodéprimée, ancienne vidéo-cholécystectomisée, nous était adressée le 13 juillet 2005 pour fistule digestive suite à cinq interventions chirurgicales itératives effectuées depuis le 1er mai 2005 pour péritonite par perforation typhique, compliquée de fistules post opératoires.
L’examen à l’admission retrouvait une patiente en mauvais état général avec une fistule exposée du grêle dans une éviscération médiane fixée.

Cas 2

Mr K.H patient de 22 ans toxicomane, opéré dans le service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne du CHU de Treichville le 22 novembre 2005 pour péritonite par perforation d’ulcère gastrique. Il avait été effectué une suture de la perforation associée à une épiplooplastie. Les suites s’étaient compliquées d’une péritonite postopératoire à J2 due à un lâchage de la gastrorraphie. La reprise chirurgicale avait nécessité une suture de la perforation sur sonde de PEZZER selon la technique de PARC et LEVY (suture de la perforation sur un gros drain tuteur associé à un drainage large). A J7 post opératoire, le patient qui présentait un syndrome de manque, a arraché la sonde transgastrique occasionnant ainsi une fistule biliaire externe.
L’examen retrouvait un lâchage pariétal total au niveau de la laparotomie médiane avec fistule biliaire externe.

La technique du PAC

Les deux malades ont bénéficié de la technique de pansement aspiratif continu (PAC) qui comportait :
– un module d’intubation comprenant un drain de Redon ou une sonde naso-gastrique n° 14 ou 16 inséré dans la brèche fistuleuse sur 5 à 6 cm et extériorisé par un trajet sans coudure. Il était relié à un bocal d’aspiration, branché en aspiration continue sous une pression de 150 mmHg. L’espace laissé libre par l’éviscération était rempli par un lit de compresses glissé dans le tissu cellulaire sous cutané et surtout, à distance, à la surface de la peau. Ces compresses étaient imbibées de solution de sérum salé physiologique et étaient destinées à recueillir les fuites éventuelles autour du module d’intubation et à protéger la peau entourant la fistule (fig. 1).

Une rééquilibration hydro électrolytique et protidique (incluant Renutril ® ou Trophysan® glucidique), une antibiothérapie à large spectre associant une céphalosporine et le métronidazole, et une héparinothérapie de bas poids moléculaire (lovenox ®) étaient systématiques.

Résultats

Aucun décès n’avait été noté dans cette série.
La durée du PAC était de 60 jours pour chaque patient.
Les interventions après PAC avaient permis la confection d’une anastomose grêlique chez l’un des patients et une gastrorraphie chez l’autre, suivies d’une cure d’éventration dans les deux cas dans le même temps opératoire.
La sortie des malades était autorisée à J7 post opératoire avec des suites simples.
Revus à J15, J30 et J90, les patients présentaient une bonne cicatrisation de leur plaie opératoire avec absence d’abcès de paroi et d’éventration.

Discussion

La prise en charge des fistules digestives repose sur les principes de Loygue qui proscrivent formellement la confection d’anastomose digestive en milieu septique [7].
Outre la technique du PAC d’autres méthodes telles que la méthode de Tremoliere et la laparostomie par pansement pariétal aspiratif (LAPPA) peuvent être réalisées [1,8].
La technique mise au point par Tremoliere [1] est une méthode quelle que peu contraignante et difficilement réalisable dans nos conditions. En effet, elle nécessite deux tubes : un tube d’aspiration(drain de gros calibre ) positionné dans l’orifice fistuleux et un drain d’irrigation(drain de petit calibre )au voisinage du premier et un liquide d’irrigation fait d ’une solution d’acide lactique(comprenant CLNA 6g , acide lactique codex 4,5g et de l’eau 1000ml).3 litres de cette solution doivent passer quotidiennement par un système d’irrigation.

Quant à la LAPPA [8] dont le PAC est une variante, c’est une laparostomie où le défect pariétal rempli par une substance poreuse (lit de compresses ou pièce de mousse) est mis en aspiration très forte et de manière continue ce qui a pour effet de le rigidifier d’une part, de lui donner un effet de drainage d’autre part et de se prêter enfin facilement à une laparotomie itérative. Les inconvénients de ce procédé sont sa réalisation en unité de soins intensifs, nécessitant de plus une aspiration forte qui ne doit jamais être interrompue [8].
Nous n’avons pas d’expérience de l’utilisation de la colle biologique préconisée par certains dans le traitement des fistules stables et de faible débit [4].
Une alternative à notre technique du PAC est la technique du pansement sous vide sans matériel spécifique prônée par Ollat et coll [9] en pratique chirurgicale humanitaire.
Ce pansement aspiratif est composé d’une mousse provenant d’une éponge chirurgicale servant au brossage des mains, d’un bocal de redon, de sa tubulure et d’un film adhésif par champ opératoire.
La source de vide est constituée par le flacon de redon. Les indications de cette méthode sont les vastes plaies infectées et négligées, les brulures, les escarres sacrées et les désunions pariétales abdominales.
Le PAC est une méthode aussi simple que celle du pansement sous vide, facilement réalisable dans nos pays en développement, généralement sous équipés et qui ne nécessite pas de gros moyens techniques.
La réfection des pansements tous les deux ou trois jours, simplifie énormément les soins infirmiers.

Conclusion

La technique du PAC mérite d’être enseignée et diffusée en Afrique noire dans la prise en charge des fistules digestives externes en raison de sa simplicité et du peu de matériel spécifique nécessaire à sa réalisation. Ses indications peuvent s’étendre à la gestion des abcès de paroi abdominale avec éviscération dont les taux sont particulièrement élevés en Afrique noire [10]

References

1. Maillet P, Edelman G, Trémolieres J. les fistules externes de l’intestin grêle. In monographie de l’association française de chirurgie. Masson, Paris, 1975.
2. Hollender L F, Meyer C, Avet D and Zeyer B. Post operative fistulas of the small intestine : Therapeutic principles.World J surg 1983 ;7 : 474-480.
3. Soro K G, Coulibaly A, Yapo P, Koffi G, Nda H A, Ehua S F, Kanga Miessan J B. Pronostic des fistules digestives post opératoires au CHU de Yopougon Abidjan/côte d’Ivoire. Mali Médical 2006 ; 21 : 12-15.
4. Hwang T L, Chen M F. Randomized trial of fibrin tissue glue for output entero cutaneous fistula .Br J surg 1996 ; 83 : 112.
5. Hyon S H, Martinez-Garbino J A, Bernati M L. Management of a high-output post operative entero cutaneous fistula with a vacuum sealing. Method and continuous enteral nutrition ASAIO J. 2000 ; 46 : 511-514.
6. Stainier A, Tombal B, Di Gregoria M, Van Cauwen berghe G, Querton M, Fosseprez P, Lorge F. Gangrène de Fournier sur escarre ischiatique : utilisation du pansement aspiratif et stratégie therapeutique. Progrès en urologie 2007 ; 17 : 1000- 1002.
7. Loygue J, Levy E, Parc R, Bloch P, Cugnenc Ph. Enterostomie de sauvetage ou pas d’anastomose dans un milieu septique. Lyon chir 1979 ; 75 217 - 220
8. Letoublon C, Cardin N, Arvieux C. La laparostomie par pansement pariétal aspiratif ou ‘‘Vacuum Pack’’. Ann chir 2005 ; 130 : 587 - 589.
9. Ollat D, Tramond B, Nuzacci F, Barbier O, Marchaland J P, Versier G. Comment réaliser un pansement sous vide sans matériel spécifique. A propos de notre expérience sur 32 cas et revue de la littérature. e-mémoire de l’académie nationale de chirurgie 2002 ; 7 : 10-15.
10. Dieng M, N’diaye A, Ka O, Konaté I, Dia A, Touré CT. Aspects étiologiques et thérapeutiques des péritonites aigues généralisées d’origine digestive.Une série de 207 cas opérés en cinq ans. Mali Médical 2006 ;21:47-51.