Le bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale chez l’enfant au CHU Aristide Le Dantec. A propos de 132 cas

Introduction

L’anesthésie locorégionale (ALR) pédiatrique a connu un énorme progrès ces deux dernières décennies ; elle permet une épargne morphinique permettant ainsi d’éviter les effets secondaires des morphiniques en per opératoire et postopératoire. L’un de ses avantages est d’assurer un meilleur confort avec relâchement complet pour le chirurgien et une meilleure stabilité pour l’anesthésiste [1, 2].
L’objectif de ce travail était d’évaluer les avantages du bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale qui occupe une place prépondérante dans notre structure hospitalière.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé ce travail à travers une étude prospective aux services de Chirurgie Pédiatrique, des urgences et de Réanimation du CHU Aristide Le Dantec, sur une période d’une année allant du 1er Juin 2012 au 31 Mai 2013.
Cent trente deux (132) patients étaient inclus dans notre étude, tous âgés de moins de 16 ans et avaient bénéficié d’un bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale pour diverses interventions du membre supérieur en urgence ou en chirurgie réglée.
Pour la réalisation des blocs nous disposons d’un neuro-stimulateur de type Stimuplex avec des aiguilles de 25 mm. Une anesthésie générale est réalisée par voie inhalatoire ou intraveineuse, avec un monitorage standard (ECG SpO2, PNI). Les patients sont installés en décubitus dorsal, avant-bras en supination et abduction de 90 ° et coude fléchi. Le bloc est effectué par repérage cutané du point de ponction situé entre le bord inférieur du muscle grand pectoral et celui du muscle coraco-brachial. L’aiguille de neurostimulation (25 mm) est introduite perpendiculairement au plan cutané, au bord supérieur du muscle coraco-brachial en direction du bord supérieur de l’artère axillaire.
Une seule réponse de type radial, médian ou ulnaire est recherchée et une injection de ropivacaïne 0,2% à raison de 0,5 ml/kg est réalisée. Le bloc sensitif est évalué par un pincement cutané et une évaluation comparative en territoire non anesthésié. La douleur postopératoire est évaluée par plusieurs scores : Echelle de NFCS, Echelle de CHEOPS et EVA (échelle visuelle analogique), selon l’âge. Le score est évalué à H0, H3, H6 et H9 ; le paracétamol a été l’analgésique le plus utilisé en postopératoire, à raison de 15 mg/kg dès la réapparition de la douleur.
Nous avons utilisé le logiciel SSPS version 17.0 pour l’analyse des données.

Résultats

Cent trente deux patients avaient bénéficié d’un bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale durant la période d’étude.
L’âge moyen des nos patients était de 4,4 ans avec des extrêmes de 4 mois et 12 ans, avec un pic situé entre 1 à 6 ans. Le sexe masculin était prédominant (60%) avec un sex-ratio de 1,5.
Le poids moyen des nos patients était de 13,6 kg avec extrêmes de 6 et 30 kg.
La majorité des nos patients était ASA I.
Pour le type de chirurgie : la chirurgie plastique était prédominante 64%. Elle était indiquée pour la libération des brides rétractiles de la main, l’exérèse d’héxadactylie et la libération des restrictions tendineuses du coude. La chirurgie orthopédique venait en seconde position avec 36 % pour embrochage de fracture supra-condylienne du coude, embrochage de fractures de deux os de l’avant-bras, ablation de matériel d’ostéosynthèse et, ostéosuture épitrochléenne.
La ropivacaïne à 0,2% était le seul anesthésique local utilisé ; la réponse motrice la plus retrouvée était de type radial dans 44% des cas avec une intensité minimale de 0,6 mA±0,07 mA (0,53-0,67 mA). Le temps de réalisation moyen était de 6 min ± 2min avec des extrêmes de 3 et 10 min et un délai moyen d’installation du bloc moteur de 14 min ±2 min.
Nous avons enregistré 100% de succès dans la réalisation des blocs avec une épargne morphinique totale en per-opératoire. Nous n’avons observé aucun incident au cours de cette expérience.
L’échelle de CHEOPS était la plus utilisée pour l’évaluation de la douleur post-opératoire, en raison d’un pic d’âge prédominant de 1 à 6 ans, avec un score moyen de 4 à H3, 6 à H6 et 9 à H9 ;
La durée moyenne d’analgésie postopératoire était de 6H 30 min (390 min) avec des extrêmes de 5 et 9H.

Discussion

L’âge moyen des nos patients était de 4,4 ans± 3 ans ; les études de Fleishmann et al, Serlow et Haapanemi , ainsi que celle de Thornton K.L. et al, avaient trouvé un âge qui se situait dans notre fourchette d’âge [1, 2, 3]. L’explication de la fréquence plus élevée avant 6 ans serait que ces enfants sont moins conscients du danger qui les guette.
Le sexe masculin était prédominant avec un sex-ratio de 1,5 ; dans les études de Fleishmann, le genre masculin était le plus rencontré [1]. Ceci parce que les garçons sont plus actifs et les accidents plus fréquents chez eux.
Le poids moyen dans notre série était de 13,6 kg ; cette moyenne est proche des études de Thornton k. et al, 14,1 kg [3]. Ce poids est corrélé directement à celui de la population dans sa globalité.
Le bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale est indiqué dans la chirurgie de la main, avant bras et du tiers inférieur du bras incluant le coude. Il est privilégié par rapport aux autres blocs du membre supérieur (bloc supra-claviculaire, bloc infra-claviculaire et bloc inter-scalénique) pour les mêmes indications thérapeutiques, par sa simplicité, sa facilité de réalisation et une très bonne efficacité. Il a une morbidité très faible chez l’enfant comme le montrent les études de Dardure C, Capdevila X, de Felfernig et al, ainsi que celle de Fleishmann et al. [1, 4, 5].
Deux approches du bloc axillaire sont décrites : la voie classique (par le creux axillaire) et la voie trans-coracobrachiale, cette dernière a l’avantage de contourner les difficultés de bloquer le territoire du nerf musculo-cutané rencontrées par la voie classique, décrites par Dardure C. et Capdevila X. [6] ainsi que Felfering et al. [7].
Dans notre série, la chirurgie plastique était prédominante avec 64% des cas, suivie de la chirurgie traumatologique dans 36% des cas ; les embrochages des fractures supra-condyliennes représentaient 76% des cas.
Dans la série de Thornton et al. [3], la chirurgie orthopédique était prédominante avec 58% des cas, essentiellement pour les mêmes indications opératoires que nous avons posées, embrochage des fractures supra-condyliennes (22%). Cette étude vient conforter nos indications opératoires. Dans la même série de Thornton, la chirurgie plastique venaitt en seconde position avec 42% des cas ; essentiellement l’exérèse des hexa-dactylies.
Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale avant la réalisation du bloc axillaire. Les études de Dardure C. et Dalens B. viennent conforter nos résultats [4, 7].
Nous avons utilisé la ropivacaïne à 0,2% comme produit anesthésique chez tous nos patients à raison de 0,5 ml/Kg, conformément à plusieurs études [3, 8-14] ; Ce produit permet de diminuer la cardio-toxicité et d’améliorer la sélectivité sensitivomotrice [4]. D’autres auteurs comme Dardure C. et al utilisaient la ropivacïne à 0,2% et même à des concentrations de 0,1% chez les nourrissons à raison de 0,3 à 0,6 ml/kg [3, 4, 14, 15].
Nous avons réalisé une mono-injection dans 100% des cas, ceci permet une meilleure propagation dans la gaine nerveuse. Carre P. et al avaient montré dans une étude en double aveugle, que les techniques en injections multiples, n’apportent aucun avantage par rapport à la mono-injection. Cette trouvaille a été confirmée par de nombreux
auteurs tels que Dardure C, Macaire P. et Fleishmann [1, 4, 16].
La durée moyenne de réalisation dans notre série est proche de celles de Fleishmann, 5min ± 3 et Fisher, 4 min± 2 [1, 17]. C’est une technique simple, d’apprentissage assez facile et vite maitrisée. La réponse radiale était prédominante dans notre série (44%) et concorde avec celle retrouvée dans d’autres études [1, 3, 4, 18, 20]. Elle permet en général un bloc de diffusion des nerfs des membres supérieurs à l’exception du nerf musculo-cutané dans 50% des cas ; nous n’avons pas retrouvé ce problème dans notre série.
L’intensité minimale de stimulation était comprise entre 0,5 et 0,7 mA. Fleishmann rapporte les mêmes valeurs retrouvées dans notre série 0,5 ± 0,1 mA [1] qui suffisaient largement pour assurer un bloc nerveux satisfaisant avec un délai d’installation moyen de 15min, proche de celui de Felfering 15,4 min.
Le succès de réalisation était total dans notre série ; la série de Felfering avait aussi 100%, dans sa série de 25 patients [5] et ce taux était 94% pour Fisher dans sa série de 185 patients [17].
Des complications sont assez rares dans ce type de bloc, absentes dans notre série. Avec l’ADARPEF (association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française) sur une étude de 608 blocs axillaires par voie trans- coracobrachiale en 1996, aucune complication n’a été notée ; par contre Wedel dans sa série de 134 patients, a noté une seule complication à type de tachycardie transitoire en raison de présumée injection intra-vasculaire accidentelle [20] ce qui peut être limité par le teste d’aspiration.
La durée de l’analgésie était de 390 min ± 30 min comparable aux résultats de Felfernig, 337 min [5], de Trifa, 288 ± 94 min [69] et de Fleishmann, 445 min [1]. Cette durée était largement suffisante pour couvrir ces types d’interventions et d’assurer une analgésie efficace en post opératoire
Conclusion
L’anesthésie locorégionale fait partie de l’arsenal thérapeutique dont dispose l’anesthésiste pédiatre pour une meilleure qualité d’analgésie en per et postopératoire.
Le bloc axillaire est privilégié au membre supérieur pour la chirurgie de la main, de l’avant-bras, du bras incluant le coude. La voie trans-coracobrachiale doit être de pratique courante, du fait de la simplicité de sa réalisation, de l’efficacité du bloc sensitivomoteur et de l’absence de complication systémique, comparée à la voie classique (creux axillaire).

References :

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