Reste-t-il une place pour le thiopental ?

Introduction

Le thiopental sodique (Pentothal®, Nesdonal®) avait été découvert au début des années 1930. Il était utilisé pour la première fois sur l’homme le 8 mars 1934 aux Etats-Unis et avait fait l’objet trois mois plus tard d’une étude clinique par Lundy sur la demande des laboratoires Abbott [1].
Pendant plusieurs décennies, le thiopental avait été l’anesthésique intraveineux le plus utilisé et avait fait fonction d’agent de référence pour les études comparatives avec d’autres anesthésiques.
La phase de déclin du thiopental avait débuté dans les « pays industrialisés » avec la mise sur le marché du propofol à partir de 1987. Ce déclin était allé en s’accélérant non seulement du fait des qualités intrinsèques du propofol, mais aussi du fait du conditionnement de celui-ci qui n’imposait pas une manipulation aussi complexe que la préparation de la solution de thiopental et, probablement, surtout du fait d’une formation de plus en plus réduite des juniors à sa technique d’administration [1].
En 2009 était célébré son 75eme anniversaire de mise sur le marché.
L’intérêt de cette revue est de montrer la place de l’utilisation du thiopental dans les pays en voie de développement en notre époque.

Les indications du thiopental.

Le thiopental de sodium est un hypnotique intraveineux d’action rapide, de délai d’action court et ayant une bonne stabilité hémodynamique chez le patient normovolémique [2].
Ses propriétés cliniques font qu’il demeure la référence pour l’induction en séquence rapide d’un patient à risque d’inhalation du contenu gastrique, situation plus connue sous l’appellation d’« estomac plein » (crash induction) [3].
Il est principalement indiqué dans le cas des urgences abdominales, dans le cas de l’anesthésie de l’obèse ou encore en obstétrique dans le cas de l’anesthésie pour césarienne d’urgence [4], d’autant plus que par mesure de précaution, il est préférable de ne pas administrer le propofol pendant la grossesse (IVG exceptée).
Il est beaucoup moins fréquemment utilisé au cours de l’entretien anesthésique avec des risques d’accumulation du fait d’une élimination lente, ne faisant pas de ce produit le meilleur agent d’entretien.
En réanimation, le thiopental est toujours préconisé dans la prise en charge de l’état de mal convulsif [5] ou de l’hypertension intracrânienne, réfractaire aux thérapeutiques initiales [6].
Dans certains pays, le thiopental est utilisé pour des indications extra-anesthésiques qui méritent d’être rappelées ici, compte tenu des problèmes éthiques qu’elles posent : l’utilisation comme « sérum de vérité » par la police : l’injection létale pour l’exécution capitale aux Etats-Unis ; l’injection létale pour euthanasie autorisée aux Pays-Bas en 2001, en Belgique en 2002 et au Luxembourg en 2009 ; l’assistance au suicide autorisée dans les cantons suisses de Zürich et d’Argovie, ainsi qu’aux Pays-Bas, en Belgique, au Luxembourg et dans l’état d’Orégon (États-Unis) [1].
Ainsi nous pouvons dire que même si son utilisation avait diminué au cours des dernières années en raison de l’introduction de nouveaux médicaments, tels que le propofol, le thiopental sodique est toujours considéré comme un anesthésique de première ligne dans de nombreux cas tels que les pathologies gériatriques, neurologiques, cardio-vasculaires ainsi que chez les patientes en obstétrique au cours de l’opération césarienne par anesthésie générale, pour lesquels les effets secondaires d’autres médicaments peuvent entraîner de graves complications [7].

Arrêt de la commercialisation et de la production du thiopental.

Toutefois, en mai 2011, le groupe HOSPIRA© avait décidé l’arrêt définitif de la commercialisation de ses spécialités Penthotal 500mg, et Penthotal 1g, poudre pour solution injectable.
En effet, le coût unitaire faible d’un produit d’anesthésie, en l’occurrence le thiopental, peu rentable commercialement est sans doute un inconvénient pour assurer la pérennité de leur commercialisation [2].

La place du thiopental en Europe et aux USA de nos jours.

De nos jours, dans les pays industrialisés, son administration en pratique courante est devenue très limitée. Et justement, la non-utilisation de l’association thiopental-succinylcholine, reste en France la première cause de mortalité résiduelle directement liée à l’anesthésie [8,9].
Il ne fait pratiquement plus l’objet de publications dans les revues d’anesthésie. Il survit encore dans des livres d’enseignement. Dans certains hôpitaux à vocation d’enseignement, il est utilisé pour la formation des médecins et infirmiers(ères) qui se destinent à la pratique de l’anesthésie dans les pays en voie de développement [1].
En France, le thiopental ne figure plus dans le dictionnaire Vidal. Malgré sa rare utilisation, les pays industrialisés paraissent toutefois bouleversés par l’arrêt de mise sur le marché de ce médicament [2].
Aux Etats-Unis, l’American Society of Anesthesiology (ASA) avait fait part au cours d’un éditorial en 2011 de sa préoccupation inquiétante vis-à-vis de cette décision d’arrêt de production du médicament et même si sa préoccupation n’est pas l’utilisation du produit anesthésique au bloc opératoire mais plutôt au cours de l’exécution de la peine capitale [7].

La place du thiopental dans les pays en développement

Dans les pays en voie de développement comme en Afrique, Madagascar et même la Corée, le Thiopental reste très utilisé. Il tient encore une place importante au cours de l’induction de tout profil de patient lors de l’anesthésie générale, à défaut d’autres moyens médicamenteux. Son ancienneté est certainement un gage de sécurité d’utilisation.
Il reste l’agent le plus utilisé en milieu urbain, compte tenu de son très faible coût (plus lié au conditionnement qu’au produit) et de sa facilité de conservation.
En milieu rural, en revanche, où la présence d’une personne formée à l’administration de thiopental, ainsi que l’alimentation en oxygène et en électricité sont très hypothétiques, la kétamine est l’agent anesthésique de premier choix mais n’est pas toujours disponible [2,10].
Ces médicaments (thiopental et kétamine) peu coûteux, efficaces et sécuritaires, conviennent pour les patients et les budgets limités des établissements de soin, par opposition aux nouvelles molécules qui sont souvent onéreuses dans ces pays. Le service médical rendu de ce produit est donc élevé.
Mais en raison de son élimination qui est prolongée, il est moins intéressant au cours de l’entretien de l’anesthésie ou par d’autres hypnotiques de plus faible durée d’action comme le propofol, malheureusement soumis à des ruptures très fréquentes sinon à un coût trop élevé par rapport au revenu moyen des patients des pays en développement.
Pour l’instant, le thiopental existe encore sous forme générique, même si la spécialité n’est plus produite. Ceci permet encore aux pays en développement de s’approvisionner pour une durée indéterminée. Mais de ce médicament dépendent l’approvisionnement des pharmacies de nos hôpitaux, la survie de nos blocs opératoires et de la quasi-totalité de nos patients les plus démunis.

Conclusion

Le thiopental est utilisé en pratique clinique depuis 1934. Le laboratoire HOSPIRA© détenteur du brevet avait décidé de son arrêt de commercialisation en 2011. Les pays en voie de développement sont les plus affectés étant donné que les vieux produits anesthésiques y sont les plus disponibles et donc les plus utilisés. En attendant, les génériques ont pris le relais des spécialités, mais la pérennisation est encore aléatoire.

Références

1. Cazalaà JB, Haberer JP, Otteni JC. 75e anniversaire de l’introduction du thiopental en pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim. 2009 ; 28 : 725-27.
2. Plaud B. Arrêt de la commercialisation du thiopental (Pentothal®) par les laboratoires Hospira™ -France : une mauvaise nouvelle qui en annonce probablement d’autres. Ann Fr Anesth Réanim. 2011 ; 30 : 617-18.
3. Debaene B, Bruder N, Chollet-Rivier M. Agents d’induction : agents intraveineux, agents halogénés, morphiniques et curares ; monitorage. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 53s-9s.
4. Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, William L. Young. Anesthesia for Obstetris.Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2221.
5. Navarro N, Mazoit JX. Etat de mal épileptique : état de la question. Pharmacologie des agents utilisés dans l’état de mal épileptique. Rev Neurol. 2009 ; 165 : 355-65.
6. Samir H Haddad, Yaseen M Arabi. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2012, 20 : 12.
7. ASA statement on Sodium Thiopental’s Removal from the Market Chicago. Stat News Service. 2011 ;.
8. Auroy Y, Benhamou D, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Enquête mortalité Sfar-Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique. Ann Fr Anesth Réanim 2009 ; 28 : 200-5.
9. Chassard D, Mercier FJ. Quelles stratégies appliquer pour diminuer le risque d’une inhalation pulmonaire de liquide gastrique pendant une anesthésie générale ? Ann Fr Anesth Réanim. 2009 ; 28 : 197-9.
10. Craven R. Ketamine. Anesthesia. Suppl.1 2007 ; 62 : s48-53