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octobre 2011, par
Anesthetists Contribution to maternal mortality reduction
Depuis la fin des années 1980, l’amélioration de la santé maternelle et la réduction des décès liés à la maternité ont été au centre des préoccupations de plusieurs sommets et conférences internationaux, notamment lors du Sommet du Millénaire qui s’est tenu en 2000. L’un des huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) adoptés lors de ce sommet concernait l’amélioration de la santé maternelle (OMD5). Sur un total estimé de 536 000 morts maternelles dans le monde en 2005, la part des pays en développement s’élevait à 99 % (533 000 décès). Un peu plus de la moitié des décès maternels (270 000 décès) sont survenus dans la seule région d’Afrique subsaharienne, suivie par l’Asie du Sud (188 000 décès). L’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud ont donc représenté à elles seules 86 % de l’ensemble des décès maternels dans le monde en 2005 [5]. Parmi les grandes régions couvertes par les OMD, le ratio de mortalité maternelle (RMM) le plus élevé pour 2005 concernait le groupe des régions en développement (avec 450 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes), en contraste frappant avec les régions développées (9) et les pays de la Communauté des Etats indépendants (51). Les ratios de mortalité maternelle varient, dans les pays en développement, ils varient entre pays mais surtout entre zones urbaines et zones rurales. En zone rurale, ce taux peut même atteindre 2000/100 000 naissances vivantes [3]. Dans les hôpitaux africains de référence, qui reçoivent la majorité des évacuations sanitaires y compris de zones rurales lointaines, ce taux peut atteindre 3600/100 000 [4]. En France, il est estimé à 12/100 000 [2]. D’après les données hospitalières, les causes obstétricales directes représentent la très grande majorité des causes de décès maternels. Plus des trois quarts des décès maternels sont dus à des causes médicales directes (79%) : hémorragies, avortements (provoqués), infections (surtout en rapport avec ces derniers), troubles hypertensifs de la grossesse et dystocie. Les ruptures utérines, les infections et les hémorragies figurent parmi les 3 premières causes. La pré-éclampsie, l’éclampsie et l’hématome-rétro placentaire sont également très fréquents. On peut aussi citer parmi les causes obstétricales directes, les décès dus à des complications de l’anesthésie ou de la césarienne. Les causes médicales indirectes incluent l’anémie, le paludisme et, dans un nombre de plus en plus grand de pays, le sida et toutes les pathologies non obstétricales associées à une grossesse ou au post-partum qui peuvent influer sur son cours. L’anémie, retrouvée au cours de certaines de ces pathologies fréquentes dans nos pays, comme le paludisme est responsable de décès maternels en moyenne 20 jours après l’accouchement. La fréquence extrêmement élevée de la mortalité maternelle dans la région d’Afrique subsaharienne est d’autant plus marquée chez les femmes évacuées depuis les zones rurales environnantes où les structures de santé n’ont pas de plateau technique adéquat. Les parturientes sont ainsi, très souvent admises dans les services de réanimation des hôpitaux de référence. L’insuffisance qualitative et quantitative de la prise en charge des complications obstétricales n’a pas pour seule conséquence dramatique la mort maternelle et plus fréquemment encore la mort néonatale ; elle a de lourdes conséquences sociales. Le décès d’une femme en âge de procréer met en danger la survie de ses enfants mais aussi celle de la cellule fa m i l i a l e. La prise en charge de ces complications est multidisciplinaire et l’anesthésiste-réanimateur occupe une place importante dans l’équipe pour sauver la parturiente, le nouveau-né ou les deux.
Dans les pays développés, la mortalité maternelle a commencé à diminuer significativement et rapidement dans la première moitié du XXe siècle grâce à la découverte des antibiotiques, à la mise au point des techniques d’anesthésie et de la césarienne et à la mise au point des techniques de transfusion sanguine [1]. Pour atteindre l’objectif de réduction de la mortalité maternelle, la communauté scientifique internationale donne désormais la priorité aux efforts d’amélioration des soins de santé pour les femmes, entre autres sur la fourniture de soins de qualité pendant la grossesse et l’accouchement, y compris des soins obstétricaux d’urgence. Selon l’OMS la plupart des décès maternels sont évitables ; pour prévenir ces décès, toutes les femmes enceintes doivent avoir accès à du personnel qualifié et un environnement favorable incluant un système de référence effectif. La plupart des interventions efficaces supposent un niveau de référence chirurgical fonctionnel et accessible capable de prendre en charge de façon adéquate les urgences nécessitant un acte chirurgical (ex : césarienne, hystérectomie d’hémostase) et/ou une transfusion sanguine et pour lesquelles l’anesthésiste-réanimateur est sollicité au premier plan. Un indicateur du recours à des établissements de soins obstétriques essentiels est la proportion d’accouchements par césarienne, encore très souvent utilisée dans nos pays en cas de complications obstétricales majeures. L’UNICEF, l’OMS et le FNUAP estiment qu’au minimum, 5 % de tous les accouchements requerront une césarienne pour sauver la vie de l’enfant et de la mère ou préserver leur santé. Ceci signifie que la mortalité maternelle ne baissera significativement dans ces pays que si l’offre de soins obstétricaux d’urgence complets permet à une femme sur 20 de bénéficier d’une césarienne. Si les données indiquent que moins de 5 % des naissances se font par césarienne, cela veut dire que des complications qui peuvent être fatales ne sont pas traitées de manière adéquate. Des taux supérieurs à 15 % indiquent un recours excessif à cette procédure. Cependant, dans la plupart des pays en développement, les soins obstétricaux d’urgence complets sont limités aux grandes villes, ce qui explique le grand différentiel rural/urbain de mortalité maternelle. Encore, même dans certaines grandes villes d’Afrique subsaharienne, les maternités n’offrent-elles pas toutes l’ensemble des soins nécessaires. Il n’est pas rare de retrouver des centres de référence où la transfusion sanguine ne peut être pratiquée en routine. Le taux de césarienne excessivement bas même en milieu urbain africain (<1,3%) témoigne aussi d’une offre de soins très limitée, alors qu’en Amérique Latine ce taux est au contraire excessivement élevé (près de 50% dans certaines villes). Pour cela il faut augmenter le nombre des personnels qualifiés. Le nombre de gynéco-obstétriciens et de sages-femmes est très faible en Afrique sub-saharienne alors que tous les pays disposent de facultés de médecine et d’écoles de sages-femmes. Et il n’est pas rare de voir des hôpitaux avec une activité obstétricale très élevée mais ne disposant pas de médecins-anesthésiste-réanimateurs, encore moins de service de réanimation avec comme conséquences, une lourde mortalité maternelle liée à une prise en charge inadéquate des complications obstétricales. Le rôle de l’anesthésiste-réanimateur est multiple : il doit participer à l’offre des SOUC, dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. Il doit encourager la réalisation de la césarienne lorsqu’elle est indiquée et mettre en oeuvre les mesures idoines pour assurer une anesthésie sûre. Ceci est d’autant plus nécessaire et difficile que la césarienne est souvent réalisée en urgence et que l’état maternel est souvent précaire. Il faut ainsi réaliser une préparation préopératoire adéquate sans retarder l’intervention au risque d’aggraver l’état maternel, choisir une technique anesthésique appropriée et assurer une prise en charge postopératoire qui le plus souvent doit se faire en service de réanimation. La collaboration étroite avec le gynécologue-obstétricien est indispensable. Les complications obstétricales directes nécessitent aussi l’intervention du médecin anesthésiste-réanimateur : réanimation des hémorragies de la délivrance, prise en charge en réanimation de la pré éclampsie sévère et de ces complications, traitement des infections sévères avec au maximum le choc septique. Pour que les anesthésiste-réanimateurs puissent en collaboration avec tous les acteurs de la périnatalité participer pleinement à l’atteinte de cet objectif, des efforts doivent être déployés pour doter les structures de santé, d’un plateau technique approprié, des ressources humaines qualifiées, des médicaments ou produits d’urgence en particulier les produits sanguins disponibles pour une prise en charge constante des urgences obstétricales. Nous devons aussi nous investir davantage dans la formation des médecins anesthésiste-réanimateurs et faire des plaidoyers auprès des autorités afin que ce personnel formé puisse exercer dans les structures périphériques, et que partout où est implantée une maternité chirurgicale, on puisse trouver au moins un médecin anesthésiste-réanimateur disposant du plateau technique et du personnel adéquat. Il pourra ainsi participer à la prévention, par la réalisation des césariennes prophylactiques programmées et à la prise en charge des urgences obstétricales en collaboration étroite avec l’équipe de gynécologue-obstétriciens. Il n’est donc plus à démontrer que le médecin anesthésiste-réanimateur joue un rôle important dans l’atteinte de l’OMD 5 fixé par la communauté Internationale et visant la réduction de la mortalité maternelle encore très élevée dans la plupart des pays africains en particulier ceux au sud du Sahara.
