Morbidité et mortalité maternelles en réanimation en milieu tropical

Maternal morbidity and mortality in a tropical area intensive care unit

octobre 2011, par Pr. Coulibaly Y , Goita D , Dicko H , Diallo B , Diallo D , Keita M , Doumbia D , Diallo AK

Auteur Correspondant :issou_fr chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la morbidité et la mortalité des pathologies obstétricales en e réanimation en milieu tropical à Bamako (Mali).

Matériel et méthodes 107 dossiers de pathologies obstétricales sur 2641 admissions en réanimation ont été inclus dans cette étude
Rétrospective sur une période de 5 ans allant du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2008. Sur cette période il y a eu 6207 accouchements.
Le dossier médical, la fiche de traitement et le registre d’hospitalisation ont constitué la base de saisie des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives que nous avons analysées.

Résultats La fréquence d’admission était de 5,2%. L’âge moyen des patientes était de 22,5 ± 7,1 ans. 59,8% des patientes étaient des primipares et 55,2% des primigestes. Les motifs d’admission en réanimation étaient dominés par les complications de la toxémie gravidique à 46,80 % et les hémorragies obstétricales à 19,69 %. L’hypertension artérielle gravidique dans sa forme sévère a été retrouvée dans 67,95% des cas à l’origine d’une morbidité très élevée. Les pathologies obstétricales étaient dominées par l’éclampsie 67,95% et l’hémorragie de la délivrance (HDD) dans 14,10%. Vingt-trois patientes ont été transfusées à base de produits sanguins labiles soit 21,50%. L’éclampsie et l’oedème aigu du poumon cardiogénique étaient les principales indications de la ventilation mécanique. Cinquante-trois patientes ont été intubées et ventilées. Les pathologies associées étaient dominées par le paludisme grave (20,69%). La durée moyenne d’hospitalisation était 3,5 jours. L’évolution était émaillée de complications à type de CIVD (9,35%) et de choc septique (6,54%). La mortalité était de 13,08 %.

Conclusion Les pathologies obstétricales demeurent encore un problème dominant en réanimation en milieu tropical. Malgré une prise en charge adéquate des complications aiguës de la grossesse, le plateau technique inadapté et le manque en personnel médical expliquent en partie une mortalité élevée.

Mots clés : pathologie obstétricale, morbidité et mortalité, réanimation.

Summary

Objective : to evaluate the morbidity and the mortality of obstetrical pathologies in reanimation in tropical aeria.

Material and methods 107 files of obstetrical pathologies on 2641 admissions in reanimation were included in this retrospective study over one 5 years period (from 2004 January to 2008 December 31th). In this period, 6207 childbirth were registered.

The medical file, the card of treatment and the register of hospitalization constituted the base of acquisition data epidemiologic, clinical, therapeutic and evolutionary.

Results The frequency of admissions was 5, 2%. The middle Age of patients was 22, 5±7,1 years (14 and 44 years). The majority of patients were primiparous (59.8%) and Primigestes (55.2%). The reasons of admission in reanimation were dominated by the complications of gravid toxemia with (46.80%) and the obstetrical hemorrhages (19, 69%). Gravid arterial hypertension in its severe form was the major cause of hospitalization in reanimation (67.95%) and the obstetrical hemorrhage (24.36%). Obstetrical pathologies were dominated by eclampsia (67.95%) and the hemorrhage of delivery (14.10%). Twenty three patients received blood transfusion (21.50%). The eclampsia and the acute heart pulmonary edema were the indications of mechanical ventilation. Fifty three (53) patients were intubed and ventilated. Associated pathologies were dominated by severe malaria (20.69%). The duration of hospitalization was 3.5 days. The evolution was complicated by CIVD (9.35%) and the septic shock (6.54%). The mortality was 13.08%. Hemorrhage was the first direct cause of death. It was followed by hemorrhages of the delivery (14.10%) and the retro placental hematoma (6.41%).

Conclusion The assumption of responsibility of the acute complications of the pregnancy generally requires a reanimation with a heavy mortality. The rate of death in reanimation was 13.08%.

Key words : obstetrical pathologies, morbidity, mortality, reanimation.

Introduction

La pathologie obstétricale est pourvoyeuse de lourdes complications mettant en jeu le pronostic vital. Il est admis que pour 100 000 grossesses, environ 100 patientes devront être admises en réanimation quelles qu’en soient les raisons [1].

Selon l’OMS et l’UNICEF, dans le monde, 585 000 femmes meurent par an du fait des complications liées à la grossesse et à l’accouchement, soit environ un décès maternel par minute [2] .Ces complications aiguës imposent le plus souvent une prise en charge en réanimation avec une lourde mortalité. Au Mali le taux de mortalité est évalué à 464 décès maternels pour 100 000 naissances

Le but de ce travail était d’évaluer la morbidité et la mortalité des pathologies obstétricales en milieu de réanimation polyvalente.

2. Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive, sur une période de cinq ans du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2008 au CHU du Point G. Nous avons inclus dans la série toutes les patientes admises en réanimation pour pathologie obstétricale aigue en pré, per partum et dans les 42 jours du post partum.

L’urgence non obstétricale sur grossesse ou dans le post-partum et le décès constaté à l’admission étaient nos critères de non inclusion.
Le dossier médical, la fiche de traitement et le registre d’hospitalisation ont constitué la base de saisie des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.

Nous avons analysé l’épidémiologie, le motif d’admission, le diagnostic, les complications et le pronostic maternel de la pathologie obstétricale.
Nos résultats seront représentés sous forme de pourcentage (%). Nous n’avons pas utilisé de tests statistiques

3. Résultats

Nous avons colligé 107 dossiers de Pathologies obstétricales sur 2641 admissions en réanimation soit une fréquence de 5,2%. Sur un total de 6207 accouchements réalisés à l’hôpital, l’anesthésie réanimation a été impliquée dans la PEC de 2418 patientes césarisées. L’âge moyen était de 22,5 ±7,1 ans avec des extrêmes de 14 et de 44ans. La tranche d’âge de 14 à 19 ans était prédominante avec 42,1%. Les patientes étaient primipares à 59,8 % et Primigestes à 55,2 %. Les motifs d’admission en réanimation étaient dominés par les complications de la toxémie gravidique 46 ,80 % et les hémorragies obstétricales 19,69%. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,5 jours avec des extrêmes de 1 jour et de 22 jours et 86,92 % des patientes sortaient de réanimation sans séquelles. Quatorze patientes sont décédées soit un taux de létalité de 13,08 %.

**Figure 1**

Fréquence des pathologies obstétricales en Réanimation : 2004-2008

**Tableau I**

Tranche d’âge des patientes

**Tableau III**

Pathologies obstétricales

4- Discussions

Sur une période de 05 ans, nous avons colligé 107 dossiers de pathologie obstétricale sur 2641 admissions en unité de Réanimation Polyvalente. La fréquence d’admission en réanimation des patientes était de 5,2%.
La complication obstétricale impliquant une admission en milieu de réanimation survient le plus souvent au troisième trimestre de la grossesse avant terme, et concerne des primipares et Primigestes jeunes respectivement 59,8% et 55,2%. Selon les données de la littérature, l’hypertension artérielle gravidique(HTAG) dans sa forme sévère, une complication redoutable de la grossesse constitue le premier motif d’admission en milieu de réanimation (23,8 %) précédant l’hémorragie obstétricale (22,2 %) [4].

L’hypertension artérielle gravidique (HTAG) sévère et l’hémorragie obstétricale représentaient les principales causes d’hospitalisation dans notre série soit 67,95% et 24,36%. Ces pathologies hypertensives et hémorragiques constituent les causes majeures d’hospitalisation en réanimation selon les séries rapportées dans la littérature [5, 7]. Les crises convulsives étaient les principales manifestations cliniques de cette forme sévère de l’HTAG soit 46,8% .

Sur les 6207 accouchements réalisés 39 patientes avaient été admises en réanimation soit 36,45 %, et sur 2418 patientes césarisées 34 avaient séjourné en réanimation soit 31,78 %. Les indications de la césarienne étaient maternelles chez 27,10% des patientes et foetales chez 04,67 % des patientes. Deux accidents anesthésiques ont été enregistrés. Il s’agissait d’une inhalation de liquide gastrique avec un syndrome de MENDELSON 0,93% au cours d’une anesthésie générale et d’une anoxie cérébrale 0,93 % au cours d’une rachianesthésie motivant une admission en réanimation.
L’analyse de cette étude montre la gravité initiale de ces pathologies qui nécessitent une prise en charge lourde. 23 patientes avaient été transfusées à base de produits sanguins labiles (P S L) : 14 ont reçu du plasma frais congelé soit 13,08 % et 9 ont reçu de culots de globules rouges (C G R) iso groupe iso rhésus soit 8,41 %. Cette poly transfusion était de 60% dans une série réalisée en région Auvergne [3].

L’éclampsie et l’oedème aigu du poumon cardiogénique étaient les principales indications de la ventilation mécanique. Sur les 107 patientes, 53 patientes soit 49,53 % ont été intubées et mises sous ventilation assistée. Cette ventilation était réalisée chez 31,3 % des patientes en région Auvergne [3] et 56% en Tunisie [4] .La voie veineuse fémorale a été prise chez 19 patientes soit 17,76%.

Les pathologies associées à la grossesse étaient dominées par le paludisme grave soit 20,69%. Nous avons enregistré 02 cas d’envenimation par morsure de serpent soit 06,90 % et un cas de pleurésie pulmonaire soit 0,93 %. L’évolution était émaillée de complications à type de coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) 09,35 % ; Choc septique 06,54 % ; Insuffisance Rénale Aigue( IRA) 03,74% ; accident vasculaire ischémique(AVC I) 0,93% ; Thrombophlébite cérébrale 0,93% ; Anoxie cérébrale 0,93% ; oedème aigu du poumon (OAP) 0,93% ; Embolie pulmonaire 0,93 %.Trois patientes ont été dialysées soit 02,80% .

L’incidence élevée de ces complications est rapportée par plusieurs travaux [3 ,5, 6,7] Dans une série réalisée en Côte d’Ivoire ,les complications étaient dominées par le sepsis 30cas ;l’ accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC) 16cas ; l’insuffisance rénale 15 cas ; la Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) 15 cas ; l’OEdème aigu pulmonaire (OAP) 11 cas ; l’hypothermie 7cas ; Hellp Syndrome 6 cas [ 6] .

Les décès maternels directs résultaient d’une complication de la grossesse ou de son issue (HTAG, hémorragie). Ils étaient indirects, si la grossesse aggravait un problème de santé préexistant (cardiopathie) ou motivait des soins particuliers (anesthésie).

Nous avons enregistré 14 décès chez les patientes dont le pronostic était mauvais à l’admission soit une létalité de 13,08% .Les causes de ces décès étaient dominées par l’hémorragie obstétricale 3,74 % ; l’éclampsie 3,74 % et le choc septique 3,74%. L’hémorragie était la première cause directe de mortalité .Elle était secondaire aux hémorragies de la délivrance(HDD) 14,10 % et de l’hématome retro placentaire (HRP) 06,41 % avec des troubles graves de l’hémostase 09,35%. Elle serait la première cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale directe en France [8] .Elle serait également la première cause de morbidité sévère en France [8]. Le Mali à l’instar des autres pays sub-sahariens, paye un lourd tribut pour les pathologies obstétricales graves en milieu de réanimation. Les causes de décès demeurent les complications aigues de ces pathologies : hémorragies obstétricales 58,5%, l’infection 19,8% et la toxémie gravidique 18,8% [9].

Ce lourd tribut est constaté dans les travaux rapportés en Tunisie où la pré-éclampsie, éclampsie
et l’infection étaient les premières causes de décès [10,11]. Les facteurs déterminants restent dominés par le mauvais suivi des consultations prénatales ; la prise en charge tardive [ 12] ; les conditions socio-économiques précaires[ 13 ; 14 ] ; la primiparité et la primigestité [6,13 , 14 , 15 ] .

Conclusion

A la lumière de cette analyse, il ressort que le taux de morbimortalité maternelle demeure à des proportions préoccupantes au Mali. Le taux de létalité en réanimation était de 13,08%. Les hémorragies obstétricales 3,74%, l’éclampsie 3,74 % et le choc septique 3,74% étaient les principales causes de décès.

Des efforts restent à faire pour réduire le taux de mortalité de ces pathologies obstétricales en milieu de réanimation, notamment l’organisation efficiente de la référence, l’approvisionnement régulier en produits sanguins.

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