Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l’Hôpital Général d’Abobo (Abidjan/Côte d’Ivoire)

Introduction

Chaque année près de 10 millions d’enfant de moins de 5 ans meurent dans le monde principalement dans les pays sous-développés [1]. Sur 1000 naissances vivantes en Afrique subsaharienne, près de 170 décèdent avant leur 5e anniversaire alors que cette proportion est de 10 décès dans les pays développés [1].

Face à ce drame pédiatrique, l’OMS et l’UNICEF ont développé la stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) au début des années 1990 pour contribuer à réduire la morbidité et mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement [2].
Même si globalement, les enfants meurent moins, ces dix dernières années, en Afrique de l’Ouest des maladies courantes telles que le paludisme, la pneumonie, la diarrhée, la malnutrition et la méningite, les estimations actuelles indiquent toujours un taux de mortalité infanto-juvénile élevée avec cependant des différences importantes d’un pays à l’autre.

En 2006, l’OMS indiquait par exemple une mortalité infanto-juvénile de 253 p. mille au Niger, 217 p. mille au Mali, 204 p. mille au Burkina-Faso, 148 p. mille au Benin, et 127 p. mille en Côte d’Ivoire [3]. Ces différents taux montrent clairement que le 4e objectif du millénaire du développement qui consiste à réduire de 2/3 la mortalité des enfants de moins de 5ans dans le monde d’ici 2015 ne sera probablement pas atteint dans ces pays.

Pour réduire davantage cette mortalité, Il faut disposer des informations pertinentes sur les caractéristiques des états morbides et les principales causes de décès des enfants dans les hôpitaux de références. Notre travail qui s’inscrivait dans ce cadre avait pour objectif de décrire la mortalité pédiatrique à l’hôpital général d’Abobo pour une meilleure connaissance du profil des enfants décédés en vue d’une bonne orientation des stratégies et prise en charge des patients.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive qui consistait à analyser les dossiers médicaux des enfants des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans, décédés dans le service de pédiatrie médicale de l’Hôpital Général (HG) d’Abobo durant la période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008.
L’HG d’Abobo est l’unique hôpital de référence du district sanitaire d’Abobo Est. L’aire sanitaire de ce centre de santé couvre une population cosmopolite,
économiquement défavorisée, estimée en 1998 à 638 237 habitants [4]
Le service de pédiatrie a une capacité d’accueil de 25 lits et ne dispose pas d’unité de néonatologie. Il reçoit une moyenne annuelle de 13 000 enfants en consultation/urgences et 2500 en hospitalisation.

Etaient inclus dans l’étude, tous les dossiers médicaux des enfants âgés de 1 mois à 15 ans décédés quel que soit le motif de l’hospitalisation. Les enfants arrivés décédés et dont les dossiers n’étaient pas renseigné avaient été exclus de l’étude.

Le dossier médical était dépouillée manuellement et les informations collectées enregistrées sur une fiche d’enquête qui comportait les paramètres à étudier.
Il s’agissait de l’âge, du sexe, des caractéristiques socioéconomiques des parents, du mois de décès, du délai avant l’hospitalisation et des principales causes de décès.

Dans ce travail, le taux de mortalité infanto-juvénile a été calculé en faisant le rapport de l’effectif des décès d’enfants de moins de 5 ans sur le total des décès multiplié par mille.
Quant au taux de mortalité infantile, il a été déterminé en faisant le rapport de l’effectif des enfants décédés avant leur premier anniversaire sur le total des décès multiplié par mille.

Le niveau d’instruction de la mère était jugé :
– « faible » si elle avait moins de 6 années de scolarité,
– « moyen » si elle avait entre 6 et 12 années de scolarité,
– « supérieur » si elle avait plus de 12 années de scolarité.

Pour évaluer le niveau économique des ménages, nous avions créé un indice économique en évaluant les biens possédés par le ménage. Cet indice était déterminé en tenant compte de la valeur financière des biens et un score avait été affecté à chaque bien possédé. Si le bien n’existe pas dans le ménage, son score était de 0.

Score Radio/radio cassette = 2 ; Score Fusil = 3 ; Score bicyclette = 6 ; mais si les bicyclettes sont au nombre de 2, le Score bicyclette = 12 par contre si le nombre de bicyclettes est de 3, le score bicyclette = 14 ; Score machine à coudre = 8 ; Score Gaz = 10 ; Score ventilateur = 10 ; Score télévision = 14 ; Score fer à repasser = 10 ; Score Vidéo DVD = 12 ; Score réfrigérateur = 16 ; Score moto = 17 ; Score ordinateur = 17 ; Score Voiture = 20.

La somme de ces scores définit un score général. Le score général permettait de diviser la population en 3 catégories socio-économiques des ménages par rapport à des valeurs de référence choisies à partir de sa distribution au sein de la population. Ainsi l’on a pu définir 3 niveaux de ménages :
– Faible score < 8
– Moyen score compris entre 8 et 32
– Élevé score ≥ 32

Les données étaient saisies et analysées sur le logiciel STATA. L’analyse consistait à déterminer des effectifs, et calculer des proportions. Pour rechercher l’existence d’un lien entre l’âge des enfants décédés et la forme clinique de paludisme, nous avions utilisée le test KHI deux de Pearson avec un seuil de signification à 5%. La régression logistique uni-variée était utilisée pour comparer les proportions des enfants de moins de 5 ans décédés de paludisme à celle des enfants plus âgés. Ce qui nous avait permis d’estimer l’Odd-ratio et la P-Value avec un intervalle de confiance de 95%.

Résultats

Durant la période de l’étude, 5018 enfants avaient été hospitalisés parmi ceux-ci 534 étaient décédés soit un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux était de 102,4‰ (255/2490) en 2007 et 110,3‰ (279/2528) en 2008.

Les patients de sexe masculin représentaient 52,2% (279/534) sur les 2 années d’étude avec un sex-ratio de 1,19. Dans 65,5% des cas, l’enfant décédé avait moins de 5 ans. Les patients décédés provenaient dans 76,2% de la commune d’Abobo. Le père et la mère n’exerçaient pas une activité à revenu fixe dans respectivement 66% et 75%. Le niveau économique des ménages était faible, moyen et supérieur dans respectivement 72% ; 21% et 7%.

Le niveau d’instruction de la mère était faible, moyen et supérieur dans respectivement 70%, 22% et 8% des cas. Après l’admission du patient, le décès survenait dans les 24 premières heures dans 76% (406/534) des cas. Cette proportion était de 24% (128/534) après 24 heures.

Les décès s’observaient avec une moyenne mensuelle de 22 (extrême 10 et 40). Nous avions observé un pic au mois de juillet en 2007 et un pic au mois d’août en 2008 (figure 1).

Le délai de consultation était précisé chez 357 enfants décédés soit 67% de l’effectif. Le délai moyen de consultation était de 3 jours (extrême 1 et 30 Jours). Il était inférieur ou égal à 2 jours dans 20% et supérieur ou égal à 3 jours dans 80% des cas.

La mortalité par classes d’âge est donnée dans le tableau n° I

Parmi les enfants de moins de 5 ans hospitalisés, il y avait 1034 nourrissons âgés de 1 à 11 mois. Ce dernier groupe comptait 90 décès soit un taux de mortalité infantile de 87 p. mille.
Les causes de décès selon la classe d’âge des enfants sont présentées dans le tableau n° II.

Concernant le paludisme, il existait une corrélation significative entre l’âge et la forme clinique du paludisme (Tableau III).

Avant 5 ans, les enfants mourraient plus de la forme anémique alors qu’au-delà de 5 ans, il s’agissait plutôt de la forme neurologique (Tableau IV).

Sur un total de 28 enfants décédés de pneumopathie, plus des deux tiers (19/28) avaient moins de 5 ans. Dans le groupe des enfants de moins de 5 ans, 15 avaient moins de 2 ans soit 79% (15/19). Les enfants décédés de méningite purulente avaient moins de 2 ans dans plus de la moitié des cas (54, 5%).

Les décès par gastroentérite étaient notés dans 76% des cas chez les enfants de moins de 5ans particulièrement les moins de 2 ans (70,6%)

Discussion

L’objectif du présent travail était de décrire la mortalité pédiatrique à partir de l’analyse rétrospective des dossiers des enfants décédés à l’hôpital général d’Abobo.
Notre étude révèle un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux est compris dans l’intervalle de 71 à 138 pour mille rapporté dans la littérature en Afrique subsaharienne [5-9]. Le décès concernait dans deux tiers des cas, l’enfant de moins de 5 ans. Cette prédominance des enfants de moins de 5 ans est confirmée par Aké-Assi et coll. [6] à Abidjan (80%) ainsi que Azoumah et coll. [8] au Togo (93%).

Dans notre série, l’indice économique des ménages et le niveau d’instruction de la mère étaient faibles dans près de trois quart des cas. Ces deux facteurs qui augmentent significativement le risque de mortalité infantile selon Sangho et coll. [10] au Mali, peuvent expliquer le retard à la consultation et la précocité des décès dans notre série.

Nous n’avons pas noté de différence entre les garçons et les filles tout comme Sidibé et coll. [7] au Mali. Par contre pour Diallo et coll. [9] en Guinée, les décès concernaient significativement les filles que les garçons.
Les taux de mortalité des enfants de moins de 5ans en particulier infantile (87 pour mille) et infanto-juvénile (88 pour mille) que nous avons trouvé étaient différents de ceux rapportés en 2005 au niveau national par l’Enquête sur les Indicateurs du Sida (EIS-2005) qui étaient respectivement de 84 p. mille et 125 p. mille [11].

Notre série ne tient pas compte des décès en milieu rural ; ce qui pourrait expliquer les différences observées. D’autres études hospitalières en Afrique [5, 9,12] rapportent également des taux de mortalité infanto-juvénile élevés. En outre Ranivoarisa et coll. [5] à Madagascar ont noté que les taux de mortalité en période néonatale et dans le groupe d’âge de 1à 5 ans sont plus élevés que dans les autres groupes d’âge.

Notre étude ne confirme pas le résultat de Ranivoarisa et coll. [5] ; elle montre plutôt que le taux de mortalité des enfants de moins de 5ans est 2 fois moins élevé que dans les groupes d’âge de 5 à 10 ans et 10 à 15ans.
Concernant la répartition des décès par mois, nous avons noté une recrudescence des cas pendant les mois de mai, juin, juillet, décembre et janvier.

Les trois premiers mois correspondent à la période de la grande saison pluvieuse propice au développement des maladies infectieuses vectorielles et les deux derniers à l’harmattan favorable aux infections respiratoires aiguës en Côte d’Ivoire.

Une analyse plus approfondie, portant sur la répartition mensuelle des causes de décès aurait permis de confirmer cette hypothèse. Le cumul des cas de décès du mois de Janvier et février 2007 était le quart de celui de janvier et février 2008. Cela s’explique par le fait qu’en 2007, il y avait eu pendant 3 semaines en Janvier 2007 une grève des agents de santé à l’hôpital. Ce qui a contribué à diminuer les admissions et par ricochet l’effectif des décès.

Dans notre étude, 5 affections étaient associées au décès dans 93% des cas. Il s’agissait du paludisme, de la pneumopathie, de la méningite purulente, de la diarrhée et du sepsis sévère. Ces principales causes sont aussi retrouvées avec des proportions différentes par d’autres auteurs [7,8] en Afrique de l’Ouest.

Concernant le paludisme, principales causes de décès dans notre étude, nous avons trouvé une association significative entre l’âge et la forme clinique du paludisme (KHI 2 = 14,56 p=0,002). Avant 5 ans, la forme anémique était significativement prédominante alors qu’au-delà de 5 ans, il s’agissait de la forme neurologique (ODR 0,53 ; IC 0,3 Ŕ 0,8 ; P = 0,009).
La prise en charge des formes neurologiques du paludisme nécessite des moyens appropriés de réanimation. Le service ne dispose pas d’unité de soins intensifs équipés en source d’oxygène et matériels de réanimation.
Cette situation explique en partie le taux de mortalité 2 fois plus élevées des enfants après l’âge de 5ans dans notre étude. A cela, il conviendrait d’ajouter le relâchement du suivi médical des enfants par les parents après l’âge de 5ans, la politique sanitaire du pays ciblée principalement sur les enfants de moins de 5ans.

Dans notre expérience, les principaux facteurs de risque de décès au cours du paludisme grave sont représentés par l’anémie sévère, le retard à la consultation et la profondeur du coma [13]. A cela il faut ajouter l’hypoglycémie et les formes de gravité associées [14].
La pneumopathie était la 2e cause de mortalité dans notre étude. Elle concernait dans deux tiers des cas les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Ces derniers présentaient à l’admission un tableau de détresse respiratoire sévère qui nécessitait également des mesures appropriées de réanimation.

L’insuffisance du plateau technique et en moyens de réanimation pourraient aussi expliquer la surmortalité des nourrissons dans notre étude.
Dans notre série, un enfant sur 2 qui décédait de méningite avait moins de 2 ans. L’insuffisance du plateau technique n’a pas permis d’identifier les germes en cause dans ce travail. Cependant, nous avons déjà montré en étudiant les étiologies des urgences dans le même service que Haemophilus influenzae [15] était le germe principal chez les nourrissons.

La létalité élevée de la méningite purulente que nous avons trouvée est confirmée dans l’étude de Miakoundoba et coll. [16] au Congo. Les facteurs de risque indépendants associés au décès au cours de la méningite purulente sont les convulsions, le coma profond et la dyspnée sévère [17].
La diarrhée était la 4e cause de décès dans notre travail. Elle était surtout notée chez l’enfant de moins de 5ans particulièrement le nourrisson. La recherche de l’étiologie infectieuse de la diarrhée n’a pas été réalisée dans notre étude.

Cependant en milieu hospitalier, le rotavirus est l’agent étiologique prédominant et responsable de 600 000 décès d’enfant de moins de 5ans dans le monde chaque année [18]

Les sepsis sévères, rares dans notre étude, représentaient la première cause de décès des enfants au Congo [16]. Notre série ne comportait pas de nouveau-né, ce qui pouvait expliquer cette proportion moindre de sepsis.
La malnutrition constituait 1% des causes de décès dans notre série. Dans l’étude de Sidibé et coll. [7] au Mali, la malnutrition représentait près du tiers des causes de décès. L’infection VIH/SIDA n’était pas une cause fréquente de décès dans notre étude tout comme dans celle de Miakoundoba et coll. [16] au Congo.

Cette faible fréquence pourrait dans notre cas témoigner de l’efficacité de la politique de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) initiée en Côte d’Ivoire depuis une dizaine d’année.

Conclusion

La mortalité hospitalière à l’HG d’Abobo est de 106,4 pour mille. Elle concerne davantage les enfants qui résident dans les ménages à faible indice économique et dont la mère à un faible niveau d’instruction.
Les enfants de moins de 5 ans représentaient près des deux tiers des cas avec un taux de mortalité infanto-juvénile de 88 p. mille. Ce taux était la moitié de celui des groupes d’âges 60-119 mois (166,6‰) et 120-180 mois (205 ‰).

Les 3 principales causes de décès étaient le paludisme (80%), la pneumopathie (5,2%) et la méningite bactérienne (4,1%).
Les actions prioritaires à mener pour réduire ce taux de mortalité élevé doivent être orientées vers le contrôle des maladies infectieuses.
Nous insistons particulièrement sur la communication pour le changement de comportement des populations pour le recours précoces aux structures de santé ; l’utilisation des moustiquaires imprégnées et l’adoption des mesures d’hygiène et de salubrité efficaces.

Références

1. Murray CJ, Laakso T, Shibuya K, Hill K, Lopez AD. Can we achieve Millennium Development Goal 4 ? New analysis of country trends and forecasts of under-5 mortality to 2015. Lancet 2007 ; 370 : 1040-54.

2. Gamatie Y, Timite-Konan M. La mise en oeuvre de la stratégie de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) dans la région africaine de l’OMS Bull Soc Pathol Exot, 2003,96 (1) : 66

3. Organisation mondiale de la Santé, ‘Situation sanitaire : Mortalité’, Statistiques sanitaires mondiales 2006, OMS, Genève 2007 : 29-31

4. Institut National de Statistique : RGPH 1998, données socio démographiques et économiques des localités .vol III tome I : p 11

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6. Aké-Assi MH, Eboua F, Koffi H, Adonis-Koffy L, Timité-Konan M. Evolution de la morbidité et de la mortalité dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon de 1999 à 2003. Rev Int Sc Med 2009 ; 11(1) : 7-12

7. Sidibé T, Sangho H, Traoré MS et coll. Morbidité et mortalité en pédiatrie au CHU Gabriel Touré de Bamako. Mali Med 2008 ; 23 (4) 34-37

8. Azoumah KD, Balaka B, Matey K, Konlan B, Kessie K. Mortalité hospitalière à l’hôpital d’enfants de Yendoubé de Dapaong au Togo. Med Afr Noire 2007 ; 54 (1) 5-8

9. Diallo S, Boye Camara Y, Mamady D, Koné K, Camara A, Bah S. Mortalité infanto-juvénile à
l’institut de nutrition et de santé de l’enfant (INSE). Med Afr Noire 2000 ; 47(12) : 516-19

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