Devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale au CHU de Brazzaville

Introduction :

L’hémorragie cérébrale représente environ 10 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux [1-4] dans les pays industrialisés. Elle est la forme la plus grave en phase aiguë, avec une mortalité élevée dans les 30 premiers jours, la moitié des décès survenant dans les premières 48 heures [3-5]. Contrairement à l’accident vasculaire ischémique qui dispose de traitement spécifique et efficace, l’hémorragie cérébrale bénéficie plutôt des mesures générales, avec parfois une intervention chirurgicale selon l’étiologie, ou la localisation de l’hémorragie [6]. Plusieurs études se sont intéressées au pronostic des hémorragies cérébrales, ainsi qu’au devenir des patients [7-9]. Certains scores ont été proposés, dont le plus récent est le Func score proposé par Rost [10]. Ces études pour la plupart ont été réalisées dans des unités neurovasculaires. En Afrique subsaharienne, aucune étude n’a été réalisée prenant en compte les différents éléments de pronostic des hémorragies cérébrales, et la plupart des services de neurologie ne dispose pas d’unité neurovasculaire.

Le but de notre étude, est d’étudier le devenir des patients hospitalisés pour hémorragie cérébrale, en tenant compte des éléments des différents scores pronostiques, dans un service de neurologie général, d’un pays d’Afrique subsaharienne ne bénéficiant d’aucune condition d’unité neurovasculaire.

Patients et méthode :

Nous avons prospectivement recueilli les données à l’admission et à trois mois des patients hospitalisés dans le service de neurologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période allant de janvier à Août 2010. Ont été exclus de l’étude des patients présentant une hémorragie méningée pure. L’âge, le sexe, les antécédents d’hypertension définie par une pression artérielle ≥140/90 avant son admission, ou patient sous traitement antihypertenseur, le diabète , l’utilisation d’un traitement anticoagulant, le score NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) à l’admission, la localisation de l’hémorragie a été subdivisée en 3 : lobaire pour la localisation hémisphérique superficielle, et la jonction cortico-sous-corticale, profonde au niveau des noyaux gris centraux et la capsule interne, infratentorielle pour les localisations cérébelleuse et tronc cérébral.

L’association ou non à une inondation ventriculaire, la durée de séjour, la température à l’admission ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables étudiées. L’évolution a été considérée comme favorable pour un score de Rankin ≤ 2 à trois mois, mauvaise pour un score entre 3 et 5, et le décès est défini par un score à 6.

L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 11.0 , nous avons réalisé une analyse univariée des différentes variables, pour des variables dont le seuil de significativité était inférieur à 0.05, une analyse multivariée, en utilisant des tests de régression logistique qui produit l’odds ratio assorti de son intervalle de confiance, a été réalisée.

Résultats

Cinquante-deux patients ont été recrutés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans (Le tableau I) présente les principales caractéristiques de nos patients. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L’âge, le score NIHSS élevé, et la localisation profonde avec effraction ventriculaire sont associés à un mauvais pronostic vital encours d’hospitalisation et fonctionnel à trois mois.

L’analyse univariée de nos variables est présentée dans le tableau II, présentant les éléments de pronostic.

Le tableau III présente l’analyse multivariée des variables influençant le pronostic. Les facteurs indépendants influençant la mortalité intra hospitalière sont l’âge élevé, le score NIHSS élevé, la localisation profonde et l’effraction ventriculaire.

Discussions

Notre étude, bien que réalisée sur un faible échantillon confirme certains éléments de mauvais pronostic retrouvés dans la littérature [4, 7,10] En terme de mortalité intra hospitalière nos résultats sont proches de ceux de Hallström [11] qui a retrouvé 15% de décès durant la première semaine ; Cependant dans la majorité des études, la mortalité est élevée variant entre 24 et 55% [8, 12-15]. Notre faible taux peut être également expliqué par le biais de recrutement, certains patients graves sont parfois orientés directement dans le service de réanimation. Comme dans notre étude, l’âge est un facteur de mauvais pronostic retrouvé dans la littérature [4, 8,10]. L’hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus fréquemment rencontré, retrouvée dans 84,6% ; nos résultats sont proches de ceux de Gonzalez-Duarte[16] alors que ce pourcentage est un peu faible de l’ordre de 54 à 70% dans les séries Européennes [12], plus élevée en Asie [17], l’hypertension constitue une cause de certaines hémorragies cérébrale, sa fréquence élevée justifie également l’augmentation du nombre des lésions profondes et sous tentorielles. L’élévation de la pression artérielle à l’admission (p=0.006) est fréquemment retrouvée [18] et constitue un facteur de mauvais pronostic indépendamment de l’antécédent d’hypertension(19). Nous n’avons trouvé aucune différence entre les deux sexe comme dans certaines études [13,19], alors que certains auteurs rapportent que le sexe masculin est un facteur indépendant de mauvais pronostic [11, 21,22]. Le score NIHSS est devenu une échelle standard à utiliser chez tout patient en phase aiguë d’un AVC [23], il est préférablement utilisé à la place du score de Glasgow, car il tient compte non seulement du niveau de la conscience, mais aussi du déficit neurologique [4]. L’analyse uni variée (p=0.001) et multi variée montre qu’il est un facteur prédictif de mortalité et d’évolution favorable, selon qu’il est très élevé ou bas. Nos résultats sont proches de ceux de Cheung et Zou [4], qui ont montré qu’un score NIHSS élevé est associé à une mortalité de façon indépendante, tandis qu’un score NIHSS bas est associé à une bonne évolution. Nous avons retrouvé que la température à l’admission influençait le pronostic à l’analyse univariée, mais cette association disparait à l’analyse multivariée. Cheung et Zou [4] ont noté l’impact d’une température basse sur la récupération neurologique de façon significative.

La localisation de l’hémorragie est incluse dans la majorité des scores utilisés pour le pronostic des hémorragies cérébrale [4,9-11], La localisation profonde retrouvée dans 69,23% dans notre série concorde avec les données de la littérature qui notent des fréquences allant de 55 à 85% selon les pays [18], elle est le plus souvent associée à l’hypertension artérielle selon ces études. Cette localisation profonde
(P=0.003) est associée à une mortalité élevée, et un mauvais pronostique fonctionnel. Ce risque est majoré par son association à une effraction ventriculaire avec localisation sous-arachnoïdienne comme l’ont aussi rapporté Cheung et Zou [4], Ruiz-Sandoval [8], Rost [10].

Conclusion

La présente étude montre que les facteurs pronostiques retrouvés chez les patients présentant une hémorragie cérébrale ne sont pas variables selon les pays et les races, et de façon intéressante que la mortalité liée à une hémorragie cérébrale est plutôt influencée par ces facteurs de mauvais pronostic indépendamment d’une hospitalisation dans une unité neurovasculaire ou non. Le devenir des patients est donc influencé par leur âge, la sévérité initiale, la localisation de l’hémorragie, et la prise en charge de l’hypertension artérielle, ainsi que l’hyperthermie.

Références

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