Anesthésie pour traumatismes de la main : place du bloc axillaire par neurostimulation

Introduction

Le bloc axillaire par neurostimulation reste un sujet d’actualité tant pour l’anesthésie que pour l’analgésie à partir du tiers inférieur du membre supérieur.

Les techniques péri vasculaires, trans-artérielle et de recherche de la paresthésie sont de moins en moins utilisées, au profit de la technique de neurostimulation par multi stimulation qui permet d’obtenir un taux de réussite de près de 98% [1] et améliore le rapport bénéfice / risque. Malgré, ses avantages, la très faible morbidité, la technique reste très peu exploitée en Afrique sub saharienne pour des raisons de manque de matériel et de formation.

Le but de cette étude était de rapporter notre expérience de réalisation de bloc axillaire par neurostimulation pour le traitement chirurgical des urgences traumatiques de la main.

I. Matériel et méthodes

L’étude a porté sur 155 patients devant subir une chirurgie pour traumatisme de la main sur une période de 12 mois dans les services d’anesthésie réanimation et de traumatologie du CHU de Nancy. Les patients ont été sélectionnés lors de l’évaluation pré anesthésique.

Nos critères d’inclusion étaient : tout patient âgé de 18 ans ou plus ; ASA I, II ou III ; un poids ≥ 40 kg et les critères de non inclusion étaient : le refus du patient ; un déficit neurologique ; une allergie connue aux AL ; une épilepsie non contrôlée par le traitement ;une infection au creux axillaire.
Les matériels utilisés étaient : deux neurostimulateurs (HNS 11 et 12 A BRAUN), un crayon dermographique, une aiguille isolée de 22 à 24 G de 25 à 50 mm, un biseau court (45°) stimuplex, 40 ml d’AL, la biseptine, alcool iodé et la Bétadine, les seringues de 5,10 et 20 ml, les gants stériles et compresses.

La technique consistait à la multi stimulation par le neurostimulateur avec une Intensité minimale de stimulation variant de 0.30 à 0.50 mA, une fréquence de 1 à 2 Hz Pour une durée de 0.1ms. Le volume d’AL injecté était de 30ml à 40 ml soit 0,5ml/kg.

L’analyse statistique des données a été réalisée avec le logiciel EPIDATA.

II. Résultats

Age et sexe des patients

Le sexe masculin était de 74,84% et le sexe féminin 25,16% avec un âge moyen de 39,61± 15,80 ans. Les patients classés ASA I étaient de 78,06% de la série.

Les pathologies traumatiques prise en charge et le type d’intervention sont résumés au tableau I

De même, les territoires stimulés et anesthésiés sont mentionnés au tableau II.

Evaluation du bloc

Elle était faite 30 mn après la dernière injection d’AL dans les différents territoires nerveux. Cette évaluation était faite par le toucher léger (effleurement par une compresse sèche) ou froid (compresse imbibée d’eau froide). Le bloc moteur était évalué dans le territoire musculaire intéressé par les différents nerfs bloqués selon la cotation ci-dessus.

Bloc sensitif
0 = sensation au toucher léger ou froid conservé
1 = sensation au toucher léger ou froid diminué
2 = pas de sensation au léger ou froid.

Bloc moteur
0 = absence de bloc moteur
1 = bloc moteur incomplet
2 = bloc moteur complet

Incidents et accidents

Trois incidents ont été enregistrés : un passage intra vasculaire (0,6%), deux ponctions vasculaires (1,29%)

La durée moyenne

Elle était de 56,54 mn avec des extrêmes de 10 mn et de 600mn (10h). L’analgésie post opératoire était anticipée une heure avant la levée du bloc sensitivo- moteur.

III. Discussions

La majorité de nos patients (78,06%) étaient ASA I soit 78,06 % .L’âge moyen était de 39,61 ±15,80 ans avec des extrêmes de 18ans et de 90 ans le sexe ratio était masculin 2,97.

L’ALR reste la technique de première intention chez les personnes âgées chez qui le risque anesthésique reste élevé [2].

Le choix de la technique de bloc axillaire était en fonction du type de traumatisme, de la technique chirurgicale, de la localisation, de l’étendue, de la durée et de la douleur post opératoire. 58,06% étaient des sutures de nerf et 25,81% des ostéosynthèses. 05,81% des patients ont eu une réimplantation de doigts ou de main avec pontage pour une durée moyenne de 10 heures. La littérature semble être peu documentée sur cette technique chirurgicale de longue durée longue sous bloc nerveux périphérique. L’intensité minimale de stimulation était de 0,3 à 0,5 mA, pour une durée de 0,1ms et une fréquence de 1 ou 2 HZ.

Ces résultats sont assortis des recommandations de la SFAR et de la littérature [3]. L’intensité de démarrage était de 1,5 à 2 mA, une durée de stimulation de 0,1ms à 0,3ms et une fréquence de 1HZ ou 2 HZ tout en se fixant comme objectif une intensité minimale de stimulation (IMS) de 0,3 à 0,5 mA .

Dans notre série quatre territoires nerveux ont été anesthésiés (M+R+U+MSC) chez 135 patients à 99,10% ; 3 territoires nerveux anesthésiés (M+R+MSC) chez 20 patients à 95% avec une extension de l’anesthésie sur le territoire ulnaire à 85%. Ces résultats étaient retrouvés par Iskandar et Coll. Le bloc du Médian et du Radial permet l’extension de l’anesthésie au territoire ulnaire dans 84% des cas [4].

L’évaluation du bloc sensitif était faite 30 mn après la dernière injection d’AL dans les différents territoires nerveux. Cette évaluation était réalisée avec le test du toucher léger (à l’aide d’une compresse sèche) Ce test a été utilisée dans de nombreuses études portants sur l’analyse des délais d’installation des blocs anesthésiques [5].

Trois incidents étaient enregistrés dans notre étude : un passage intra vasculaire soit 0.6% avec vertiges aussitôt maîtrisés avec une oxygénation au masque et l’injection de midazolam 2mg IVD, deux ponctions vasculaires soit 1.29% qui ont nécessité une compression pendant 5mn pour prévenir la constitution d’un hématome.

Aucun accident ni signe de toxicité neurologique n’était noté. Nous n’avons pas observé d’autres complications en pré, per ni en post opératoire. Simazué A. et all. Trouvent un taux de réussite de 0% du bloc axillaire [6].
GAY J., trouve un taux d’échec réduit de 25% avec le neurostimulateur lorsque les quatre (4) nerfs sont stimulés [7].

Conclusion

Le bloc axillaire par neurostimulation est une technique qui se distingue par sa facilité, son efficacité et sa fiabilité d’où une douleur quasi inexistante pour le patient lors de la réalisation. Elle reste la technique recommandée pour les débutants

Références

1. Gaertner E., Choquet O., Marcaire P., Zethlaoui J.P. Anesthésie régionale : anesthésie tronculaire et plexique de l’adulte. Edition Arnette, 2004, 91- 96.
2. Dupre J.L. Anesthésie du sujet âgé : quand choisir l’A L R. MAPAR 2000, p1-7.
3. Gaertner E., Rozov R., Hell L., Choix des techniques de bloc périphérique en urgence .Evaluation et traitement de la douleur, conférences d’actualisation SFAR 2005 P37-44.
4. Iskandar H., Dixmerias F, Genty A, Rakotonduamahary S. Maurette P. Neurostimulation et bloc axillaire : faut-il choisir 1, 2 ou 3 stimulations pour améliorer le taux de succès ? Ann. Fr. Anesth. Réanim.1997 ; 16 : R147.
5. Cangeni. Influence de l’infection tissulaire sur le délai d’installation du bloc axillaire à la Mépivacaïne et rôle des protéines de l’inflammation, thèse de Médecine Nancy 1, 2005, p82-90
6. Simazue A., Ndinga J.-P., Ngaka Nsafu D. Bloc du plexus brachial en milieu Africain, expérience du centre hospitalier de Libreville. Rev. Afr. Anesth.Méd. Urg. 1994 ; 1 : 22-6.
7. Gay J. Intérêt du neurostimulateur dans l’amélioration du taux de succès du bloc axillaire : échec réduit de 25 % par l’utilisation du neurostimulateur lorsque les quatre Ont été bloqués Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2005 ; 4 :239-43.