Complications hémodynamiques postopératoires de la chirurgie du rétrécissement mitral : Etude rétrospective sur deux ans au Sénégal

Introduction

Le rétrécissement mitral (RM) est défini par une surface mitrale inférieure à deux cm2/m2 de surface corporelle. Il est responsable d’un obstacle à l’écoulement du sang de l’oreillette gauche au ventricule gauche en diastole [1, 2].
C’est la pathologie valvulaire acquise la plus répandue dans les pays en voie de développement où l’endémie rhumatismale demeure très active [2, 3, 4].
La chirurgie du remplacement valvulaire est l’une des solutions thérapeutiques dont l’objectif est l’élargissement de l’orifice valvulaire pour restaurer une bonne éjection ventriculaire gauche. Cependant une morbi-mortalité non négligeable reste greffée à cette chirurgie dans notre contexte.
Le but de notre travail était d’étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du RM responsables du taux élevé de mortalité dans la prise en charge de nos patients.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les dossiers de malades opérés d’un rétrécissement mitral pur ou d’une maladie mitrale à prédominance sténosante entre le 1er janvier 2008 et le 30 décembre 2009 à la clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier Universitaire National de FANN.
Les paramètres hémodynamiques comme le pouls, la pression artérielle, la saturation à l’oxymétrie de pouls, la diurèse, la pression veineuse centrale et la pression artérielle pulmonaire occlusive si elle était disponible. Étaient étudiés en plus, des paramètres fournis par l’échographie doppler cardiaque et l’électrocardiogramme.
Pour tous ces paramètres la moyenne dans les 24 premières heures pour chaque patient était considérée.

Résultats

Durant la période d’étude 768 patients ont été opérés, dont 172 interventions cardiaques, 101 chirurgies valvulaires pour 41 rétrécissements mitraux (5,33%).
L’âge moyen de nos patients était de 30 ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11- 62ans.Le sex-ratio était de 0,37.Les gestes chirurgicaux étaient : un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d’une commissurotomie à coeur fermé.
La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 ± 16,62 minutes avec des extrêmes de 22-91 minutes.
Celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 ± 22,39 minutes aves des extrêmes de 45-130 minutes.
La pression veineuse centrale moyenne était de 7,47 mmd’H2O avec des extrêmes de 4-12. Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d’eau soit 39%.
La moyenne de la pression artérielle moyenne (PAM) était de 72,35 mm Hg avec des limites comprises entre 56 et 87.
Une oligurie était observée chez 11 patients soit 26,8% alors que 3 patients présentaient une anurie totale.
La FEVG moyenne était de 50,61% et des limites de 30 à 56%. Une hypo-contractilité était présente chez 17 malades dont 2 avaient une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) de 30%.
Un seul cas de tamponnade postopératoire était retrouvé dans notre série soit 2,4%.
Onze cas de trouble du rythme à type de tachy- systolie et ou une fibrillation auriculaire nécessitant ou non un traitement.

Discussion

La chirurgie valvulaire était la plus fréquente de nos interventions cardiaques avec un taux de 58,72%. Ceci était retrouvé par la plupart des auteurs africains [5, 6, 7] alors que ailleurs en Europe comme aux Etats Unis les malades cardiaques sont de plus en plus opérés pour des pathologies coronariennes [8, 9, 10]. La valvulopathie mitrale était la plus présente avec 69,31% et dominait par le RM avec 58,57%. Ces constatations peuvent s’expliquer par le fait que la principale cause des valvulopathies était le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui pose un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement [4, 11, 12,].
Le jeunr âge de nos patients était retrouvé par plusieurs auteurs africains comme Touré [4] avait 28 ans dans sa série et ainsi que dans d’autres séries [6, 7]. En effet le RM touche les jeunes du fait de la problématique de RAA qui est une maladie de l’enfance et de l’adolescent. Ce qui a été démontré par Zamman [12] qui l’avait situé entre 5 et 22 ans et Olivier [13] avait trouvé que la trange d’âge la plus touchée (92%) avait moins de 18 ans.
La prédominance féminine était largement retrouvée dans les études de Ait houssa [14] avec 70% de femmes et Mattini avait deux fois plus de femmes dans son effectif que d’hommes. Aucune étude n’est parvenue à expliquer cette prédominance féminine.
Le remplacement valvulaire mitral (RVM) était le plus effectué chez nos patients avec un taux de 78 % contre 17 % de plastie d’élargissement et 5 % de commissurotomie à coeur fermé ; ce qui est conforté par les résultats de AIT Houssa et al [5] qui avait 80 % de RVM. La commissurotomie percutanée n’étant pas encore d’actualité dans nos services et les conditions d’un rédux peu probable font que le choix d’un remplacement valvulaire était souvent d’emblée posé.
Une hypo-volémie était identifiée chez 36% de nos patients. Cette incidence était supérieure à celles retrouvées dans la littérature qui variée entre 10 et 18% [15]. Ceci pourrait s’expliquer par l’importance du saignement excessif chez nos patients lié d’une part à l’usage limité des anti-fibrinolytiques dans nos protocoles péri-opératoires et d’autre part par l’hémodilution trop importante chez des malades déjà très anémiés [16].
Les difficultés de remplissage de ces patients en post opératoire du fait de l’altération significative de la fonction ventriculaire diastolique en rapport avec une pancardite rhumatismale fait que l’hypo-volémie devient un problème majeur. Ceci est aggravé par le traitement par les amines vaso-actives [17].
Chez 36,5% des patients on avait un myocarde hypo-contractile avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 50% alors que 4,8% avaient une mauvaise FEVG inférieure à 30%. Cette observation rejoint celle de Griboldi qui avait une FEVG comprise entre 50% et 23,2% [18]. Nous constatons que tous les malades avec une altération de fonction myocardique en postopératoire l’avaient déjà en préopératoire ou avaient une CEC très longue ce qui était déjà démontré dans la littérature [19, 20].
Dans notre série, 11 patients soit 34% avaient présenté des complications rénales à type d’oligo-anurie avec une diurèse inférieure à 0,5ml/kg/h, parmi eux 3 avaient eu une anurie et un seul avait
bénéficié d’une séance de dialyse. La survenue d’une insuffisance rénale aiguë après CEC était très fréquente pouvait atteindre 30% [21]. Elle s’accompagnait d’une morbidité très importante comme en témoigne la longue durée de séjour en réanimation et en hospitalisation. Elle est également responsable d’une mortalité de 60% en cas de non épuration extra-rénale [22]. Par contre le recours à l’hémodialyse était très faible dans notre série.Ceci était lié au plateau technique peu développédans nos services et le risque que comporte le transfert de ces malades peu stables vers les centres de dialyse.
La tamponnade était retrouvée chez un seul patient soit 2,4%, ce qui est confirmé dans la littérature avec des incidences qui varient entre 0,5 et 5% [23, 24,]. Ce faible taux pourrait être en rapport avec une insuffisance du diagnostic dans la majorité des cas alors qu’une hypotension peut faire évoquer une tamponnade chez un patient opéré du coeur [25].
Parmi nos malades 26,8% avaient des troubles du rythme. Dans d’autres études on estimait l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO) entre 16 et 30% ce qui conforte nos chiffres [26]. Dans les études de Hogue les épisodes de FAPO étaient de 15 à 40% et les troubles du rythme supra-ventriculaires étaient mal tolérés chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche [27].

Conclusion

Les complications hémodynamiques étaient retrouvées dans 56,1%. Ces variations hémodynamiques après chirurgie cardiaque ont plusieurs causes. La CEC induit un grand nombre de modifications physiologiques et le geste chirurgical est responsable de nouvelles contraintes hémodynamiques susceptibles de déstabiliser un équilibre déjà précaire. L’anesthésie a aussi des effets sur le système circulatoire qui peuvent retentir sur la période postopératoire. D’où l’intérêt de cette étude qui essaie de préciser le profil hémodynamique de ces patients en postopératoire.

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