Prise en charge periopératoire en chirurgie de résection pulmonaire

Introduction

La chirurgie pulmonaire est une chirurgie à haut risque grevée d’une mortalité hospitalière de l’ordre de 1 % après résection économique, de 2 % après lobectomie et de 6 % après pneumonectomie. Une complication postopératoire importante survient dans un quart à un tiers des cas [1], cependant, ces chiffres ne semblent pas régresser vu le vieillissement de la population et l’association de plus en plus fréquente à des traitements combinées radio-chimiothérapiques, de plus , les indications chirurgicales dans notre expérience sont dominées par des causes infectieuses comme les aspergillomes et les séquelles de la tuberculose rendant de ce fait cette chirurgie techniquement difficile et hémorragique .
Les complications post opératoires sont surtout d’ordre respiratoire à type d’atélectasies (3–10 %), de pneumonies (3–6 %), de bronchospasmes (1–5 %), de syndrome de détresse respiratoire aigue (1 à 5 %) et de fistules bronchopleurales (1–3 %) ou encore à type d’arythmies (5–25 %) [2].
Les auteurs proposent de passer en revue les différentes mesures visant à réduire le risque des complications respiratoires post opératoires.

Prise en charge préopératoire

Au cours de la phase préopératoire, l’objectif est de réaliser une bonne évaluation préopératoire afin de sélectionner les patients à risque voir dans les cas extrêmes de modifier la stratégie thérapeutique.
Plusieurs algorithmes d’évaluation préopératoire sont proposés dans la littérature, mais nous pensons que le plus simple est de commencer par une évaluation clinique à la recherche de facteurs de risque comme l’altération de l’état général, un tabagisme ou un éthylisme chronique, la présence de comorbidités associées tels que le diabète ou une cardiopathie ou surtout une bronchopneumopathie chronique obstructive associée [3].
La deuxième étape de l’évaluation préopératoire sera fonctionnelle portant à la fois sur la fonction cardiaque et respiratoire.
L’exploration de la fonction cardiaque comporte un examen clinique, un ECG et une radiographie thoracique complétée par des examens cardiologiques plus spécifiques en présence de facteurs de risque cliniques ou électrocardiographiques.
Quant à l’exploration de la fonction respiratoire, on préconise un bilan en trois étapes :
– Étape n° 1 : spirométrie et indices de diffusion
Il est recommandé de la pratiquer alors que le patient est en état stable et après un traitement bronchodilatateur optimalisé. Une limite de VEMS placée à
2 l ou à 80 % des valeurs théoriques en vue d’une pneumonectomie, à 1,5 l ou à 60 % des valeurs théoriques en vue d’une lobectomie est associée à une mortalité inférieure à 5 % [4].
Par ailleurs, le risque périopératoire est accru en cas d’hypoxémie (PaO2 <60mmHg), d’hypercapnie (PaCO2 >45mmHg) en air ambiant .Un test plus performant évalue la qualité des échanges gazeux : il s’agit de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) [5,6].
Chez les patients ne remplissant pas les critères d’opérabilité sur base du VEMS et/ou du DLCO, l’exploration fera l’objet d’une deuxième étape.
– Étape n°2 : fonction respiratoire postopératoire attendue
Diverses équipes ont pu démontrer que la scintigraphie pulmonaire de ventilation (au133Xe) ou de perfusion (au 99mTc) permettait de déterminer avec une excellente fiabilité la fonction respiratoire post-pneumonectomie ou post lobectomie.Le calcul se fait par la formule suivante : VEMSppo=VEMSpréop×(1− %volume pulmonaire fonctionnel réséqué non obstrué)/100 et la même formule est applicable pour la mesure de la DLCO ppo.Un passage en revue de plusieurs séries a montré que le risque périopératoire augmente nettement lorsque le VEMSppo est inférieur à 40 % des valeurs prédites de même lorsque la DLCOppo est inferieure à 40 % des valeurs prédites [5, 7,8], toutefois chez les patients ne remplissant pas ces critères, l’évaluation préopératoire doit alors comporter une épreuve d’effort.

– Étape n° 3 : épreuve d’effort
Une résection pulmonaire représente un stress tant pour le système respiratoire que pour le système cardiovasculaire, de ce fait, plusieurs auteurs ont proposé l’exploration de la capacité d’exercice dans la prédiction des complications pulmonaires postopératoires c’est ainsi que l’ergospirométrie a été utilisée pour la mesure de la consommation maximale en oxygène (VO2max), considérée comme le meilleur reflet de la condition physique d’un sujet.
Une valeur de VO2max supérieure à 20 ml/kg/min permet de prédire un décours postopératoire non compliqué alors qu’une valeur inférieure à 10 ml/kg/min est associée à un risque très élevé de complications postopératoires et contre-indique pour beaucoup une résection pulmonaire [9,10,11].
Malheureusement dans de nombreuses institutions hospitalières, la mesure de la VO2max n’est pas disponible, pour cela certains ont proposé d’utiliser des tests plus simples pour évaluer la capacité à l’exercice. Ainsi, le fait de ne pouvoir monter une volée d’escaliers ou de parcourir moins de 220m/6min traduit une
V’O2max inférieure à 10 ml/kg/min et le fait de pouvoir monter cinq volées d’escalier ou une hauteur supérieure à 14 m serait associé à une V’O2max > 20 ml/kg/min [12,13].
L’ensemble des étapes de l’évaluation préopératoire est résumé dans l’algorithme 1

Au terme de cette évaluation, l’état du patient sera jugé soit compatible avec une résection chirurgicale soit incompatible avec une résection type lobectomie ou pneumonectomie, auquel cas, on proposera une résection chirurgicale limitée ou une chimiothérapie ou encore une réévaluation après correction de certains paramètres comme l’optimisation thérapeutique d’une BPCO, d’un asthme ou d’une cardiopathie, d’un sevrage tabagique et éthylique, d’unz renutrition , de l’équilibre d’un diabète, d’une correction d’une anémie, du traitement d’un état infectieux.
Quant à la kinésithérapie [14, 15], elle doit être débutée en préopératoire et plusieurs techniques sont préconisées telles que les exercices d’inspiration profonde et la spirométrie incitative dont l’objectif est de majorer la dépression pleurale inspiratoire.
Nous avons l’habitude dans notre expérience, d’adopter la technique de la spirométrie incitative qui est une méthode peu coûteuse, facile à appréhender par le patient, lui donnant des objectifs quantifiables et permettant éventuellement un suivi de la fonction respiratoire [16,17].
Quel que soit le cas, la décision chirurgicale ne doit être prise que dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire faisant participer tous les intervenants (chirurgiens thoraciques, pneumologues, anesthésistes, kinésithérapeutes ), de même, c’est le patient lui-même, qui fort d’une information complète de la situation devra décider si un risque opératoire approximatif lui semble prohibitif face à ses chances de guérison.
Enfin, une fois l’indication chirurgicale prise, l’intervention devra se dérouler dans un centre
hospitalier ayant un recrutement suffisant en procédures complexes et doté d’infrastructures adéquates, notamment la disponibilité de soins intensifs et par des chirurgiens thoraciques voués à ce type de chirurgie [18].

Prise en charge peropératoire

Deux voies veineuses de gros calibre sont nécessaires pour débuter l’intervention et faire face à une éventuelle hémorragie massive à la suite d’une plaie vasculaire. Un monitorage invasif de la pression artérielle n’est pas systématiquement prévu, mais réservé aux situations hémodynamiques et respiratoires jugées préalablement critiques.
Quant au choix de l’agent anesthésique, la préférence est habituellement donnée aux agents
anesthésiques de courte durée d’action et d’élimination rapide qui permettent une extubation rapide avec une bonne qualité de réveil.
L’intubation doit être sélective intubant uniquement le poumon à opérer, cette technique est en effet devenue le gold standard en chirurgie thoracique puisqu’elle permet d’une part un confort pour le chirurgien et d’autre part elle permet de protéger le poumon controlatérale d’une éventuelle inondation par des hémoptysies ou par des secrétions purulentes.
Une étude rétrospective récente incluant plus de 1000 patients de chirurgie thoracique indique que l’implémentation d’une stratégie de ventilation « protectrice » comportant de petits volumes courants (4-6ml/kg), une pression positive en fin d’expiration (PEP) ainsi que des manoeuvres de recrutement alvéolaire, s’avère bénéfique en terme de réduction de l’incidence de la détresse respiratoire post opératoire et des atélectasies [19], de même la FiO2 peut être maintenue à 80 % durant la ventilation uni pulmonaire pour éviter la survenue d’atélectasies de résorption dans les zones peu ventilées du poumon restant et quand cette mesure ne suffit pas, il est nécessaire de recourir aux manoeuvres de recrutement alvéolaire [20].
Puisque les patients subissant une résection pulmonaire sont particulièrement sensibles à toute élévation de la pression pulmonaire, des régimes liquidiens restrictifs sont préconisés, en effet, plusieurs études ont associé un apport en cristalloïdes excessif lors de la chirurgie du thorax et particulièrement la pneumonectomie, à la survenue d’une défaillance respiratoire postopératoire ou d’un oedème pulmonaire post-pneumonectomie [21,22].
Point de vue chirurgical et dans le but de réduire le risque des complications respiratoires post opératoires, nous optons toujours pour une thoracotomie dite « conservatrice » évitant au maximum, la section des muscles de la paroi thoracique, de même l’écartement intercostal doit être progressif pour éviter les fractures de cotes permettant ainsi des suites post opératoires moins douloureuses.
Par ailleurs, chaque fois qu’une résection pulmonaire est réalisée à type d’une pneumonectomie ou d’une lobectomie, nous optons systématiquement pour une protection du moignon bronchique par un lambeau pleural ou par du muscle intercostal pédiculé afin de réduire le risque d’une fistule bronchique post opératoire d’autant
plus si la lésion opérée est de nature septique ou si le patient présente des conditions de cicatrisation précaire tels que le diabète ou une chimiothérapie neoadjuvante.
En fin d’intervention, un drain est mis en place dans la gouttière paravertebrale et dirigé vers le sommet afin de drainer aussi bien l’air et l’épanchement liquidien.
Dans le cas d’une pneumonectomie, l’intervention est terminée sans mise en place de drain, en effet il est admis dans la littérature que le drainage aspiratif d’une loge de pneumonectomie peut être immédiatement responsable d’une attraction du médiastin et d’un collapsus des cavités cardiaques.
Enfin, lors de la fermeture de l’espace intercostal, nous avons l’habitude de passer le fil entre le bord supérieur de la cote supérieur et le bord inférieur de la cote inférieur ; cette procédure permet d’éviter d’écraser le nerf intercostal et par conséquent de réduire les douleurs post opératoires.

Prise en charge post opératoire

La prise en charge post opératoire doit s’inscrire dans un concept interdisciplinaire de réhabilitation ayant pour objectif de restaurer pleinement les fonctions d’organes préexistantes et l’autonomie fonctionnelle tout en assurant la sécurité et le bien-être du patient. Ce concept est basé sur les éléments suivants :
– une extubation en salle d’opération pour autant que le patient soit adéquatement analgésié et réveillé,
– une reprise rapide d’une alimentation normale
– une déambulation précoce,une prise en charge adéquate de la douleur, associée à une kinésithérapie respiratoire, réduit l’incidence des complications respiratoires. L’analgésie péridurale thoracique associant un anesthésique local et un opiacé poursuivie pendant deux à quatre jours constitue la technique antalgique de référence en raison de sa sécurité, de la qualité supérieure de l’analgésie, y compris lors de la mobilisation, et de la réduction des complications cardiovasculaires et respiratoires [23,24], toutefois d’autres techniques sont aussi disponibles telles que la délivrance des opiacés par les méthodes de
PCA (intravenous Patient-Controlled Analgesia), l’analgésie intrapleurale ou extrapleurale, les blocs nerveux intercostaux et les blocs paravertébraux. Le
choix de l’une ou l’autre des nombreuses techniques d’analgésie disponibles doit tenir compte de la formation du personnel médical et paramédical ainsi que des moyens mis à disposition.
L’analgésie efficace permet de mettre en oeuvre une kinésithérapie pluriquotidienne qui est essentielle pour la récupération fonctionnelle des patients, dans ce sens, La ventilation spontanée avec pression positive continue (CPAP) gagne de plus en plus d’intérêt car il semble qu’elle diminuerait la survenue des atélectasies comparée à la kinésithérapie respiratoire classique d’autant plus qu’elle est indépendante de l’effort du patient, cependant en raison de son coût potentiel et des moyens en personnel qu’elle nécessite, la CPAP devrait être réservée aux patients ne pouvant participer au programme de kinésithérapie conventionnelle [25].
L’apport de la ventilation non invasive (VNI) semble être intéressante dans les suites d’une chirurgie pulmonaire vue que la ventilation mécanique postopératoire peut entrainer la survenue de pneumopathies nosocomiales et de fistules broncho-pleurales. En effet, en postopératoire immédiat de chirurgie thoracique, la VNI (bi-level positive airway pressure, BiPAP) permet d’améliorer la PaO2 de façon durable sans favoriser la survenue de fistules broncho-pleurales [26,27].

Conclusion

La survenue de complications postopératoires, en particulier respiratoires, reste un événement grave après une chirurgie thoracique. La prise en charge periopératoire doit commencer par la recherche des facteurs de risques ; ce qui permettrait de mieux définir les populations à haut risque susceptibles de bénéficier des nouvelles modalités d’anesthésie, de ventilation non invasive ou d’analgésie.
En peropératoire, certaines précautions permettent de réduire l’incidence de survenue des complications respiratoires postopératoires : il s’agit de la ventilation avec de petits volumes courants et une stratégie restrictive sur le remplissage vasculaire.
Enfin, en post opératoire, une réhabilitation précoce postopératoire permettant de raccourcir considérablement la durée de la prise en charge est un concept qui doit intégrer une extubation précoce, une reprise rapide de l’alimentation, une ablation rapide de tous les dispositifs et une déambulation précoce dont le corolaire est une analgésie efficace et une kinésithérapie active.

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