Sulfate de magnésium versus association antihypertenseurs-diazépam dans la prise en charge des éclampsies

Magnesium sulfate versus antihypertensive drugs-diazepam association in the management of eclampsia

juillet 2012, par Goita D , Samaké BM , Traoré T.K.E , Mounkoro N , Diallo D. A

Auteur correspondant : Dr Broulaye M. Samaké

Résumé

Objectif : étudier la supériorité du sulfate de magnésium dans ses aspects thérapeutiques à l’association diazépam-antihypertenseurs.
Patients et méthode : Il s’agissait d’une étude randomisée simple insu. Les parturientes étaient randomisés en deux groupes A et B. Le groupe A recevait du diazépam 10 mg associé au nicardipine injectable à la dose de 1 mg en bolus toutes les 5 mn à la phase aiguë, puis une dose d’entretien qui représente la moitié de la dose d’attaque par heure ou α méthyle dopa 500 mg toutes les 12 heures. Le groupe B recevait du sulfate de magnésium avec une dose d’attaque de 4 g en bolus (10-15mn) puis une dose d’entretien de 2 g par heure. Les critères de jugement ont porté sur la diurèse, la pression artérielle et le score de Glasgow. Le test Chi2 a été utilisé avec un seuil de signification fixé à P ≤ 0,05.
Résultats : Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge (âge moyen était de 19 ans avec les extrêmes de 15 ans et 25 an), le niveau d’instruction, la parité, la gestité, le statut matrimonial et la profession. Les critères d’une bonne évolution sous traitement et les effets secondaires étaient en faveur du groupe B. La survenue des récidives était fréquente dans le groupe A plus que dans le groupe B.
Conclusion : Le sulfate de magnésium assure une amélioration rapide des paramètres cliniques et biologiques.
Mots clés : Eclampsie- Intérêt - Sulfate de magnésium

Summary

Objective : To study the superiority of magnesium sulfate in its therapeutic aspects and adverse effects to antihypertensive and diazepam association.
Patients and method : It was about a randomized simple insu study done at teaching hospital Gabriel Touré in all parturient admitted in the service of reanimation. Parturients were randomized in 2 groups A and B. Patients of the group A received 10 mg of diazepam associated to 1 mg of nicardipine IV in bolus each 5mn in acute phase and maintenance dose which was half of the beginning dose every hour or α methyl dopa 500mg every 12 hours. Patients of the group B received magnesium sulfate with a beginning dose of 4 g in bolus (10-15 mn) and a maintenance dose of 2g every hour. Judgment criteria were held on dieresis arterial pression and Glasgow coma scale within the 4 hours of treatment. Significant threshold was fixed at P ≤ 0,05.
Results : The two groups were compared by age (themean age was 19 years with extremes of 15 and 25 years), education level, parity, matrimonial status and profession. The good outcome criterion with treatment and adverse effects was seen in group B. Recurrence was more frequent in group A than in group B.
Conclusion : Magnesium sulfate assures a rapid improvement of clinical and biological parametrium.
Keys words : Eclampsia - Interest - Magnesium sulfate.

Introduction

L’éclampsie se traduit par une série de crises convulsives qui font suite à la pré éclampsie sévère. Ce sont des complications graves et fréquentes de la grossesse. L’éclampsie constitue une des premières causes de morbidité et de mortalité maternelle et périnatale. Dans le monde, la pré-éclampsie et l’éclampsie touchent près de 3% des femmes enceintes et représentent près de 15% des décès liés à la grossesse [1]. La méthode classique de traitement la plus utilisée est l’association d’anti convulsivants (benzodiazépines) et d’antihypertenseurs. Des études comparatives [2,7] ont montré que le traitement classique présentait plusieurs effets secondaires (dépression respiratoire, arrêt cardiaque, récidives des crises d’éclampsie, décès maternel) par rapport au sulfate de magnésium (MgSo4). Le Sulfate de magnésium est un produit ayant à la fois des propriétés anti convulsivantes et hypotensives utilisé dans la prise en charge des crises d’éclampsie [2, 3]. Le protocole classique est celui que nous avions toujours utilisé. En conséquence nous n’avions aucune expérience du sulfate de magnésium. Afin d’enrichir notre arsenal thérapeutique de l’éclampsie nous avions initié cette étude. Le but était d’étudier la supériorité du sulfate de magnésium dans le traitement de l’éclampsie dans ses aspects thérapeutiques et effets secondaires par rapport à l’association diazépam-anti-hypertenseurs.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude randomisée à simple insu. Elle s’était déroulée au service de réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Gabriel Touré de Bamako de novembre 2005 à avril 2006. Toutes les femmes enceintes ou en péri-partum admises pour une crise d’éclampsie étaient incluses dans notre étude. Celles présentant des crises convulsives sans hypertension artérielle (HTA) et sans protéinurie ; et les parturientes présentant une HTA sans une protéinurie n’étaient pas incluses. Les parturientes étaient randomisées en deux groupes A et B. Le groupe A recevait du diazépam 10 mg associé au nicardipine (LoxenR) injectable à la dose de 1 mg en bolus toutes les 5 minutes (mn) à la phase aiguë puis une dose d’entretien qui représentait la moitié de la dose d’attaque par heure ou α méthyl dopa 500 mg toutes les 12 heures. Le groupe B recevait du sulfate de magnésium avec une dose d’attaque de 4 g en bolus (10-15mn) puis une dose d’entretien de 2 g par heure. Les critères de d’évaluation ont porté sur la fréquence respiratoire  à 16 cycles/mn, la diurèse  à 100ml/h, les réflexes ostéo tendineux présents, la pression artérielle basse et le score de Glasgow (quelle que soit la valeur du score) au cours des 4 heures après le début du traitement. Un questionnaire était administré à toutes les patientes. Le logiciel SPSS version 10.0 était utilisé pour l’analyse des données et word pour la saisie. Le test statistique Chi2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P ≤ 0,05. Un échantillon de 48 patientes était nécessaire pour un risque α =0,5% et une puissance à 80%.

Résultats

sur une période d’étude s’étendant de novembre 2005 à avril 2006 ; 48 patientes étaient randomisées en deux groupes en réanimation. Durant la même période 334 patients étaient hospitalisés soit une fréquence de 14,40 % de cas d’éclampsie. Les deux groupes étaient comparables, en ce qui concerne l’âge (âge moyen de 19 ans avec des extrêmes de 15 et 25 ans), le niveau d’instruction, la parité, la gestité, le statut matrimonial et la profession. Dans les deux groupes 2% des patientes avaient des antécédents d’hypertension artérielle (HTA). Soixante-neuf pourcent des éclampsies survenaient en prépartum. Soixante-cinq pourcent des grossesses étaient à terme. Deux pourcent des patientes avaient effectué un nombre de consultation prénatale ≥ 4. A l’admission 83 % des patientes présentaient une altération de la conscience. Les critères d’une bonne évolution sous traitement et les effets secondaires étaient en faveur des patientes du groupe B (Tableau I).

**Tableau I**

Répartition des critères d’évolution et les effets secondaires selon les groupes

La fréquence cardiaque moyenne dans les deux groupes était de 83 battements/mn et celle de la fréquence respiratoire était de 19 cycles par minute. La survenue des récidives était plus fréquente chez les patientes du groupe A que celles du groupe B (figure 1)

**Figure 1**

Répartition des patientes selon la récidive des crises convulsives en Fonction du groupe à H 24

Le score de Glasgow était < à 8 à l’examen sous traitement chez 12,50 % des patientes du groupe A contre zéro pourcent dans le groupe B. Au besoin, le remplissage était assuré avec des cristalloïdes. Dix-sept pour cent des patientes du groupe A étaient décédées contre zéro pourcent des patientes du groupe B (P = 0,037).
Discussion
Le nombre de patientes colligées soit 48 est un échantillon suffisant pour dégager une différence significative entre les deux traitements. La non disponibilité permanente du sulfate de magnésium et la non réalisation de certains bilans n’ont pas permis de prendre en compte certaines parturientes. Le remplissage vasculaire a été assuré avec les cristalloïdes compte tenu des sa disponibilité avec une surveillance de la pression artérielle, de la courbe de diurèse, et de l’auscultation pulmonaire. En France, seuls l’albumine et les cristalloïdes sont utilisés chez la femme enceinte [4]. Wallenburg [5] propose l’utilisation d’une expansion volumique au plasma avant la mise en route d’un traitement antihypertenseur vasodilatateur, évitant ainsi la baisse du débit cardiaque. La part de l’éclampsie (14,40 %) est très importante dans nos admissions ; cela dénote de l’insuffisance du dépistage, et de la mauvaise prise en charge des états hypertensifs associés à la grossesse au cours des consultations prénatales. La récidive ou la persistance des crises associées à l’hypertension, la persistance d’hypertension et le nombre de cas d’évolution favorable sont plus importants chez les patientes du groupe A que celles du groupe B (P < 0,05). Cependant les patientes du groupe B ont présenté plus d’effets secondaires à type de sensation de chaleur et de bradypnée soit 50 % contre quatre pourcent chez celles du groupe A. Cette différence est statistiquement significative (P=0,002). Les moyennes de pressions artérielles systolique et diastolique sont plus basses chez les patientes du groupe B que chez les patientes du groupe A (P ≤ P= 0,004). Ces résultats confirment les propriétés du sulfate de magnésium notamment anti-hypertensives et anti-convulsivantes [3]. Dans notre série l’amélioration des chiffres tensionnels après 24 heures de traitement est observée chez les patientes du groupe B, alors qu’elle persistait au cours du traitement chez les patientes du groupe A. Cette différence pourrait s’expliquer par la vasodilatation que peut induire le sulfate de magnésium. Le sulfate de magnésium est le traitement le plus efficace pour prévenir la récidive de la crise, par comparaison à des traitements anti comitiaux tels que le diazépam [6]. Récemment, un
essai clinique randomisé multicentrique de grande taille (1680 femmes) a permis de montrer que le sulfate de magnésium est plus efficace que le diazépam ou la phenytoïne pour le traitement de l’éclampsie [7]. Dans notre série, la récidive des crises est de 12,5 % chez les patientes du groupe A contre Zéro pourcent chez celles du groupe B.La mortalité maternelle a été de 17 % dans le groupe A contre zéro dans le groupe B soit un taux de huit pourcent sur les 48 patientes colligées. Ce taux global de 8 % est supérieur à celui de Faye au Gabon qui a été de 5,6 %[8]. Dans la série de The Magpie Trial [1] le taux de décès est de 2,6% chez les patientes du groupe sulfate de magnésium contre 5% chez les patientes du groupe diazépam. Une étude récente conduite par « The Magpie Trial » [1], montre que le sulfate de magnésium est un traitement bon marché, particulièrement adapté aux pays à faible revenu.

Conclusion

Le sulfate de magnésium procure une diminution rapide des chiffres tentionnels et une réduction des récidives. Dans l’éclampsie il assure une nette réduction de la morbi-mortalité des patientes grâce à l’amélioration rapide des paramètres cliniques et biologiques. Malgré les effets secondaires relativement élevés, nous pouvons proposer son utilisation comme médicament de première intention dans les éclampsies.

Références

1. The Magpie Trial :
Do women with pre-éclampsia and their babies benefit from magnesium sulfate ; a randomised placebo controlled trial, Lancet 2002 ; 359:1877 -99.
2. Mikawa K., Obara H., Kusunoki M.
Effect of nicardipine on the cardio vascular response to tracheal intubation.Br J. anaesth. 1990 ; 64:240-2.
3. Rudnickin, Frolic A, Rasmussen NF, Mc Nair P.
The effet of magnesium on maternal blood pressure in pregnancy induced hypertension
Act Obstetric Gynéco Scand 1991 ; 70 : 445-50.
4. Quatrième conférence de consensus en réanimation et médicine d’urgence.
Choix des produits de remplissage vasculaire pour le traitement des hypovolemies chez l’adulte. Presse Med, 1989 ; 18:1726-7.
5. Wallenburg HCS. Hemodynamique In hypertensive pregnancy. In : PC Rubin, Ed.Hypertension in pregnancy.Elsevier:Amsterdam, 1988:66-101.
6. Crowther C
Magnesium sulphate versus diazepam in the management of eclapsia : a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol, 1990 ; 97:110-7.
7. Dommisse J.Phenotoin. :
Sodium and magnesium sulphate in the management of eclampsia. Br J Obstet gynaecol 1990 ; 97:104- 9.
8. Faye A., Picaud A., Ogowet-Igumu N., Nicolas P.
L’éclampsie au centre Hospilier de Libreville. Rev.Fr.Gynécol Obstet 1991 ; 86 : 503-510.