Evaluation des besoins en produits sanguins dans le service des urgences du CHU de Mahajanga (Madagascar)

Introduction

Malgré les progrès considérables pour réduire les risques résiduels de la transfusion sanguine, des études africaines ont décrit des problèmes multi-factoriels qui compromettaient la sécurité transfusionnelle dans les pays d’Afrique sub-saharienne [1].Globalement, 26% (16-72%) des décès maternels étaient dus à une hémorragie mal compensée par manque de sang dont les raisons étaient le manque de donneurs de sang, l’approvisionnement insuffisant et le problème d’acheminement [2]. Concernant la décision transfusionnelle en urgence, des attitudes pragmatiques et des protocoles adaptés à la structure hospitalière devraient être mise en place [3]. A Madagascar, aucune étude sur l’évaluation des besoins réels en stock de sang dans un service d’urgence n’a été réalisée. Pourtant des problèmes généraux d’approvisionnement en produits sanguins ont été évoqués par une étude sur les réalités transfusionnelles à Madagascar [4]. Notre travail s’est fixéepour objectifs d’évaluer le besoin transfusionnel dans un service d’accueil des urgences au Centre Hospitalo-Universitaire.

Patients et méthodes

Notre étude a été effectuée dans le Service des Urgences et de Soins Intensifs (SUSI) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Mahajanga, un hôpital de référence implanté dans la ville principale de la région ouest de Madagascar.
Notre étude concernait les patients hospitalisés dans ce service durant une période de 6 mois du 1er décembre 2009 au 31 mai 2010. Il s’agissait de patients adultes admis au SUSI pour une anémie sévère avec une concentration d’hémoglobine inférieure à 7g/dl ou ≤ 9g/dl chez un patient présentant une cardiopathie connue ou un patient
avec signes de choc hémorragique ou des signes de mauvaise tolérance de l’anémie. Ont été exclus les patients présentant une anémie chronique bien tolérée, une anémieavec un taux d’hémoglobine ≥7g/dl chez des patients jeunes sans antécédents cardiaque.
Les données suivantes ont été recueillies :
Le profilépidémiologiques des patients dont l’état a nécessité une transfusion en urgence, le motif d’admission, l’existence de signes cliniques d’intolérance de l’anémie, le taux d’hémoglobine à l’admission, les groupes sanguins. De même, les prescriptions des produits sanguins en fonction du degré d’urgence ; le délai de prise en charge depuis la prescription du médecin urgentiste, le lieu de stockage et l’arrivée des produits au service des urgences ; le rôle des donneurs de sang familiaux ; le devenir des patients ont été analysés.
Les données ont été collectées à partir des dossiers du service des urgences et de la banque de sang. L’analyse des données a été réaliséavec le logiciel SPSS 17.0 for Windows. Nous avons précisé les variables quantitatives, les valeurs minimales, maximales, moyennes et médianes.

Résultats

Durant cette période d’étude, 1536 patients adultes ont été admis au service des urgences du CHU de Mahajanga pour des pathologies médicales et chirurgicales. Cent vingt-six patients (8,20%) ont présenté une anémie parmi lesquels 51 (3,32%) ont eu un état qui a nécessité une transfusion sanguine en urgence. L’âge moyen des 51 patients était de 48,5 ans (extrêmes 18 et 82 ans). Il y avait 27 hommes (53%) et 24 femmes (47%) soit un sex-ratio de 1,12. Parmi les patients inclus dans l’étude 21% avaient des antécédents cardiaques.
Les signes d’intolérance clinique de l’anémie ont été retrouvés chez 72 % des patients. Il s’agissait de la dyspnée, la tachycardie, l’hypotension artérielle, le vertige et le souffle anorganique.
A l’admission, 33 (65%) patients avaient une anémie sévère avec un taux d’hémoglobine de moins de 5g/dl dont 25% inférieur à 4g/dl, 9% avaient un taux d’hémoglobine de plus de 7g/dl (Figure 1).

La prescription des produits sanguins labiles (PSL) a été basée sur l’évaluation initiale des degrés d’urgence. Les urgences vitales représentaient 14% (Tableau I).

Les étiologies retrouvées chez ces patients étaient notamment des hémorragies extériorisées d’origine traumatiques ou non (45%). Il s’agissait d’une hémorragie digestive (25%), d’une hémorragie post-traumatique (hémopéritoine, hémothorax, fractures hémorragiques des membres) dans 17% des cas, une métrorragie abondante (4%). Des causes médiacales ont également été relevées. On notait ainsi les infections sévères (26%), l’insuffisance rénale, les affectionnéoplasique et les anémies de causes diverses chez un patient ayant un antécédent cardiaque représentaient (25%).Enfin la drépanocytose était retrouvée chez 2% des patients.
Les groupages ABO et Rhésus a montré que 23 patients (45%) étaient de groupes O+, 14 (27%) de groupe A+, 9 (18%) de groupe B+, 4 (8%) de groupe AB+ et un patient de groupe O négatif. Aucun patient n’a bénéficié ni de deux déterminations ni de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
Aucun patient n’a pu bénéficier d’une transfusion sanguine avant la deuxième heure, 29 patients (57%) ont reçu une poche de sang au-delà de la troisième heure (Tableau II)

Concernant le nombre de poches de sang reçus dans le service, 19 (37,%) patients n’avaient reçu qu’une poche de sang parmi lesquels 53% des cas avaient un taux d’hémoglobine de moins de 5 g/dl ; 28 (55%) des patients avaient reçu deux poches de sang. La quantité de produits sanguins commandés a été de 126 unités pour une moyenne de 2,5 unités par patient. Seulement 82 poches de sang ont été délivrées aux urgences, soit une moyenne mensuelle de 13,7 unités soit 1, 60 PSL par patient.
Les réactions transfusionnelles de type frissons, hyperthermie ont été retrouvées chez 8% des patients.Concernant les donneurs de sang compatibles, 14 patients (27%) avaient un nombre complet de donneur ; 22% n’en avaient trouvé aucun (Tableau III).

Discussion

Sur 1536 patients admis pour urgences médicales et chirurgicales, 3,3 % avaient un état qui nécessitait une transfusion sanguine en urgence avec une moyenne mensuelle de 8,5 prescriptions. Des études ont montré que l’incidence de la transfusion en urgence variait selon les circonstances. Selon Riou et al [5] elle était de 45% dans la pathologie traumatique lourde, parmi lesquels 25% des patients avaient nécessité dès l’admission une transfusion importante (au moins six unités). Par ailleurs, une étude anglaise en 2007 a révélé que 40% des patients présentant une hémorragie digestive ont été transfusés en urgence [6]. Par contre, l’étude d’Alfonsi et al [7] a montré que l’incidence de la transfusion était plutôt rare (4 patients sur 1000 reçus) et deux PSL ont été transfusés en moyenne par patient. Selon ces auteurs, 41% des patients ont été transfusés sur l’ensemble de ceux qui en avaient besoin aux urgences.
Les indications étaient principalement représentées par les hémorragies (45%). l’origine digestive était retrouvée dans 24,5% des cas. Ces résultats sont proches de ceux d’Alfonsi et al [7] qui mentionnaient que le motif de transfusion était lié dans 38 % des cas à une hémorragie. Les signes d’intolérance ont été retrouvés chez 72% des patients.Et le taux d’hémoglobine se trouvait en deça du seuil transfusionnel.
La transfusion en urgence doit respecter certaines règles définies par le degré d’urgence selon l’AfSSAPS. Dans l’urgence vitale immédiate (UVI) la distribution de sang devrait être sans délai et le concentré érytrocytaire (CGR) éventuellement délivrés sans groupe sanguin et sans recherche d’agglutinines irrégulières (O Rh négatif, Kell négatif). Dans l’urgence vitale (UV) le délai d’obtention des produits sanguins doit être inférieur à 30 minutes. Dans l’urgence relative (UR), le délai de distribution des produits sanguins est de deux à trois heures ce qui permet la réalisation de l’ensemble des examens immunohématologiques [8]. Dans notre étude, 4% étaient une UVI et 14% une UV. Ces résultats étaient différents de ceux de Alfonsi et al qui avaient trouvé 12 % d’UVI, 3 % d’UV, pourtant la fréquence des UR étaient similaires au notre (83% et 85%, respectivement).Ces mêmes auteurs ont montré que les délais de distribution des produits sanguins étaient de loin plus court que les nôtres. Dans notre série, aucune transfusion n’a été réalisée dans la première heure contre 6 % dans leur étude, 18% après 2 heures contre 77 % et nous avons relevé que la moitié des patients (57%) n’avait bénéficié de la transfusion sanguine qu’au-delà de la quatrième heure. Le délai moyen dans notre étude était de 6,5 heures contre 4,5 heures dans leur série[7]. Ce retard de distribution était certain si on se rapporte à l’étude de Lagneau et al[9], pour la prise en charge des polytraumatisés en France où le délai d’obtention des CGR en UVI était supérieur à 20 minutes dans seulement 16 % des établissements de soins et le délai d’obtention des CGR en UV était supérieur à 30 minutes dans seulement 3 % des établissements de soins. Le délai moyen de mise à disposition des culots globulaire au niveau des sites cliniques était de 5 min avec des extrêmes de 0 à 45 min.
La prédominance du groupe O positif (45%) était conforme à une étude africaine (49%) (10).
Aucun patient n’a pu bénéficier de deux déterminations ni de RAI. Cette situation a été expliquée par une étude sur la pratique transfusionnelle malgache [4], le coût élevé des réactifs et le manque en personnel qualifié ne permettaient pas encore le phénotypage, ni la recherche d’agglutinines irrégulières même pour les polytransfusés.
Les poches de sang transfusées par rapport à la sévérité initiale de l’anémie étaient insuffisantes. L’apport d’une seule poche de sang pour une anémie sévère chez 37% des patients n’est pas justifié. En pratique, pour augmenter le taux d’hémoglobine de 1 g/dl, il faut en moyenne 1 CGR chez l’adulte (variable selon le poids et le sexe soit 1,4 g/dl chez une femme de 50 kg et 0,7 g/dl pour un homme de 70 kg) [11].
Un patient de groupe O RH négatif n’avait pas bénéficié de transfusion en urgence faute de groupe compatible. Les travaux de Tagny et Bates ont montré des difficultés similaires rencontrées en Afrique sub-saharienne dans le système d’approvisionnement en sang pour les cas d’hémorragie aiguë du péri-partum [1,2,12]. Une méta-analyse des causes de décès maternels a montré que sur 37 études sélectionnées dans 15 pays d’Afrique sub-saharienne, 21 études ont montré une relation directe entre la mortalité maternelle, le problème de retard de la transfusion sanguine et le manque de sang [2].
Dans notre étude, les réactions frissons-hyperthermie étaient estimées à une fréquence de 8% ; ce résultat était proche de celui de Alfonsi et al qui a décrit 5% d’incidents transfusionnels mineurs.
Treize patients (25 %) sont décédés dont 9% pour un choc hémorragique et 4 % pour une anémie sévère mal compensée.
Parmi les éléments influençant favorablement le pronostic, on retrouve la rapidité de la correction du choc hémorragique impliquant l’acheminement du sang et le bon fonctionnement en termes de temps de réponse institué dans le circuit entre l’établissement de soins et le site transfusionnel [9].
L’approvisionnement puis l’utilisation des culots O négatif est recommandé pour les urgences vitales pourtant ce groupe est rare chez les malgaches [8].
A Mahajanga, le don bénévole est inférieur aux besoins réels estimés à 75 demandes en moyenne par mois d’après les résultats de la banque de sang du CHU [4]. Selon notre étude, les besoins réels estimés pour le service des urgences étaient de 21 demandes en moyenne par mois.
En pratique, le stock de sang de la banque dépend surtout des donneurs familiaux (84 %)et bénévoles (16 %) [3]. Cette situation est similaire à celle de l’Afrique subsaharienne, 80% du sang collecté proviennent des donneurs familiaux [2]. Par contre, une étude faite au Sénégal a montré que la quasi-totalité de donneurs de sang étaient volontaires et bénévoles (99 %) [12].
A Mahajanga, une poche de sang est à remplacer par deux donneurs familiaux. Dans les situations d’urgence, il est souvent difficile, voire impossible, de trouver des donneurs de sang compatible. Nos résultats montrent bien que 27% des patients seulement avaient un nombre complet de donneurs compatibles. Ce système de remplacement, adopté également en Afrique subsaharienne, entraine des retards importants dans l’obtention de sang compatible, et aggrave le stres des familles [2].
Malgré cette insuffisance de donneurs dans l’immédiat, tous les patients ont reçu une poche de sang mais dans un délai ne correspondant pas au degré d’urgence initialement évalué.
D’après Tagny et al [13], des progrès ont été réalisés en Afrique subsaharienne mais, pour l’instant, ils sont encore freinés par une insuffisance de ressources financières, une formation insuffisante du personnel et des obstacles culturels.
Plusieurs hôpitaux africains [2]et Malgaches ont adopté une stratégie dans le but d’améliorer l’approvisionnement en sang en obstétrique, en exigeant qu’en période prénatale, la famille des femmes enceintes fasse un don d’une unité de sang à la banque de sang [2]. Un approvisionnement suffisant pour les services d’urgence à Madagascar serait à envisager afin d’optimiser la prise en charge des anémies sévères.

Conclusion

Cette étude nous a permis de déterminer le besoin réel en produits sanguins dans un service d’urgence malgache et de connaître les groupes sanguins fréquents. Nous avons constaté que le médecin urgentiste doit faire face au problème du délai de distribution des produits sanguins et à l’insuffisance d’approvisionnement en produits sanguins labiles pour les urgences vitales. L’apport d’une seule poche de sang pour une anémie sévère n’est pas justifié et ne respecte pas les recommandations.
L’approvisionnement en sang sécurisé pour les urgences reste une difficulté à résoudre dans plusieurs pays africains et à Madagascar par manque de donneurs bénévoles et par la participation effective des donneurs familiaux.

Références :

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4. Rakoto Alson A.O, Razafimahefa M, Rakotoarimanana D.R. Sécurité et pratique transfusionnelle : réalités à Madagascar. SFVTT Nancy 2006 ; Poster cl15.
5. Riou B, Landais P, Vivien B, Stell P, Labbene I, Carli P Distribution of the probability of survival is a strategic issue for randomized trials in critically ill patients. Anesthesiology 2001 ; 95 : 56-63.
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9. Lagneau F, Chalhoub V, Courtois F, Peynaud-Debayle E, Nguyen L, François A, Benhamou D. Etat des lieux sur l’organisation de la transfusion sanguine en urgence au sein des établissements de santé français participant à la prise en charge initiale des polytraumatisés. Ann. Fr. Anesth. Réanim 2007 ; 26:23-9.
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