Plaidoyer pour une prise en charge multidisciplinaire des parturientes au Gabon : place du médecin anesthésiste.

Introduction

La réduction de la mortalité maternelle et infantile constitue une priorité mondiale de santé publique. Selon l’OMS, l’UNICEF et le FNUAP (fond des Nations Unies pour la population), toute femme enceinte est en droit de bénéficier de soins obstétricaux de base, ou plus complets si son état l’exige, mais de qualité dans tous les cas [1]. Au Gabon, l’essentiel des consultations pré natales est assuré dans les centres de santé maternelle et infantile. Aussi, la politique de formation des personnels impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte comble progressivement les besoins hospitaliers. Malgré cette évolution, l’anesthésiste-réanimateur, personnel essentiel dans la prévention et la prise en charge des complications obstétricales majeures tient une place marginale et mal définie dans la période gravidique au Gabon.
Le but de la présente étude est de montrer l’importance de la systématisation de l’évaluation pré anesthésique dans la prise en charge de la femme enceinte au Gabon.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective réalisée du 1er Mai au 30 juin 2012 dans le département d’anesthésie-réanimation du Centre hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).Toutes les parturientes ayant subi une intervention chirurgicale pour césarienne en urgence ont été inclues. Le recueil des données a été fait à partir des dossiers d’anesthésie.
Les variables étudiées chez les parturientes étaient : l’âge, la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), l’activité professionnelle, le niveau socio-économique, les indications de césarienne, le délai de réalisation du bilan préopératoire, l’évaluation et la technique d’anesthésie, les accidents et incidents au bloc opératoire. L’analyse des données a été faite à partir du logiciel SPSS Statistics version 20.

Résultats

Cent trente-deux césariennes sur cent soixante-huit ont été réalisées en urgence durant cette période, soit 78,6% de toutes les césariennes. La moyenne d’âge des parturientes était de 27± 6,84 ans avec des extrêmes allant de 14 à 42 ans. Cent vingt parturientes étaient classées ASA I. Douze étaient ASA III pour hypertension artérielle gravidique sévère.
Quatre-vingt parturientes (60,6%) étaient de niveau socio-économique moyen, tandis que 52 avaient un bas niveau socio-économique, soit 39,4% des cas. Cent deux parturientes (77,3%) avaient été régulièrement suivies dans les centres de santé maternelle et infantile (SMI) et vingt (15,2%) dans les structures médicales privées. Les dix autres (7,6%) n’ont pas eu de suivi régulier. Parmi les cent vingt-deux parturientes ayant bénéficié de visites pré natales régulières, quinze (11,4%) ont été suivies par des gynécologues obstétriciens, et cent sept (81,1%) par des sages-femmes.

Toutes les évaluations pré anesthésiques ont été faites en urgence dont cent dix (83,3%) par les IADE (infirmières anesthésistes diplômées d’état), quinze (11,4%) par les médecins en spécialisation d’anesthésie-réanimation et sept (5,3%) par les médecins anesthésiste-réanimateurs.

L’hémogramme constituait l’essentiel du bilan pré natal retrouvé chez cent vingt-deux parturientes. Il datait de plus de quatre mois. Une numération formule sanguine, un TP et un TCK ont été systématiquement demandés dès la prise de décision d’intervention. Le délai de réalisation du bilan pré opératoire est donné dans le tableau II.

Les principales indications des césariennes en urgence sont données dans le tableau I.

Vingt-cinq parturientes (18,9%) ont été opérées sans bilan. Un décès a été enregistré sur une parturiente obèse (IMC à 42) prise en extrême urgence. Les causes du décès étaient en rapport avec une intubation difficile associée à un syndrome d’inhalation.
La rachianesthesie a été pratiquée chez 84 parturientes (63,6%) et l’anesthésie générale chez 48 parturientes (36,4%).

Discussion

Le service de gynéco-obstétrique du centre hospitalier universitaire de Libreville constitue la référence nationale, en termes de qualité de soins. Il enregistre environ 12 000 naissances vivantes par an, et 1947 interventions chirurgicales. La césarienne y représente 81% de l’activité chirurgicale avec 1577 cas.

Durant la période de l’étude, 1657 accouchements ont été enregistrés, soit une moyenne de 828,5 accouchements par mois. La césarienne représentait 10% des accouchements avec 168 interventions chirurgicales, correspondant à 84 césariennes par mois soit 3 césariennes par jour. Ce taux, certes en deçà de la moyenne des pays développés environ 20 à 25 % [2] illustre bien la place actuelle de la césarienne en obstétrique dans notre structure. L’anesthésie pour césarienne est grevée d’une morbidité et d’une mortalité maternelle élevée, particulièrement dans les situations d’urgence [3]. La mortalité maternelle est 5 à 7 fois plus élevée lors des césariennes que dans les accouchements par voie basse [4]. Cette observation illustre une fois de plus la nécessité de sécuriser systématiquement tout acte d’accouchement, par l’implication de tous les acteurs. Une évolution gravidique normale chez une parturiente sans comorbidité ne garantit pas automatiquement un accouchement eutocique. Par la recherche et la prise en charge systématique des facteurs de risques vitaux materno-foetaux parfois inattendus, la consultation pré anesthésique réalisée à distance participe à l’objectif de sécurisation.

Dans les pays développés et plus spécifiquement en France, l’évaluation préanesthésique fait l’objet d’un article dans le décret numéro 94-1050 du 5 décembre 1994 [5].Il s’agit de l’article D.6124-35 du code de la santé publique française qui stipule que « l’établissement de santé autorisé à pratiquer l’obstétrique met en place une organisation permettant d’assurer au début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l’unité qui effectuera l’accouchement et de faire réaliser la consultation préanesthésique, prévue à l’article D.6124-92, par un anesthésiste-réanimateur de l’établissement » [6]. Cette consultation préanesthésique, permet non seulement d’évaluer les parturientes en vue d’une analgésie péridurale pour le travail obstétrical ou la réalisation de manoeuvres et d’actes vagino-périnéaux tels que épisiotomie, pose de forceps, délivrance utérine, mais également en prévision d’une anesthésie, si une indication de césarienne était nécessaire. Son but principal, est de réduire la morbidité et la mortalité péri-opératoires. Cet objectif n’est atteint que par l’optimisation de l’état de santé du patient avant l’intervention et par la planification des soins péri-opératoires les plus appropriés [7]. Elle permet également de rassurer et d’informer la patiente, et d’obtenir ainsi son consentement pour le protocole proposé. Dans les pays développés où la consultation pré anesthésique est de rigueur en obstétrique, les taux de mortalité sont en nette réduction. En France par exemple, le Comité National d’Expert sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a enregistré des taux de mortalité maternelle supérieurs à 10 pour 100 000 naissances vivantes en 1992, 1996 et 2002. Inversement, l’année 2005 a montré le taux officiel le plus bas jamais enregistré : 5,8/100 000 naissances vivantes [8]. Dans ce travail, la place au sein d’une équipe multidisciplinaire, d’un médecin anesthésiste est aussi essentielle, à tel point que conceptuellement, tout accouchement impose la proximité d’un bloc opératoire, et partant d’une équipe chirurgicale. Selon ce rapport d’experts, une prise en charge optimale intégrant tous les acteurs de l’accouchement, dont les anesthésistes, participe à la réduction de la mortalité maternelle. La notion de mort évitable en a d’ailleurs été définie et reconnue par l’OMS. Au Gabon, où la prise en charge périnatale n’intègre pas encore l’évaluation pré anesthésique à distance de l’accouchement, le taux de mortalité maternelle était de 248 pour 100 000 naissances vivantes en 2006 [9]. La prise en charge anesthésique pré natale des futures parturientes permettrait d’éviter l’improvisation et d’anticiper de manière précoce la conduite à tenir d’une complication obstétricale. Cette attitude représente de facto un moyen supplémentaire de réduction de la mortalité maternelle.
Au Gabon, la mortalité maternelle est moins élevée qu’au Burkina Faso où on relève un taux de 453 pour 100 000 naissances [10], mais elle est 25 à 30 fois plus élevée qu’en France. Cette mortalité est liée en général à des complications obstétricales aiguës et imprévisibles et d’installation rapide. A ces complications obstétricales, s’ajoutent en faible proportion, des causes anesthésiques. Elles sont, le plus souvent, en rapport avec les modifications anatomiques et physiologiques de la femme enceinte et font d’elle un terrain anesthésique particulier. Dans ce cas, le risque lors d’une anesthésie générale, est souvent l’intubation difficile, avec comme conséquence la difficulté de contrôle des voies aériennes ; mais également un risque élevé d’inhalation du contenu gastrique qui peut majorer la probabilité de survenue de complications respiratoires. Dans ce cadre précis, les risques sont d’autant plus importants que le contexte est urgent et qu’il existe une comorbidité. Le niveau socio-économique des parturientes n’a pas influencé l’absence de consultation pré anesthésique, étant donné que la caisse d’assurance maladie prend en charge à 100% les frais médicaux inhérents à la grossesse et à l’accouchement. De plus, l’incitation à une consultation pré anesthésique de la part du personnel soignant impliqué dans la prise en charge des futures parturientes est inexistante. Douze parturientes suivies par des sages-femmes dans les SMI présentaient des formes sévères de pré éclampsie et étaient classées ASA III. Elles auraient dû être orientées à l’hôpital pour un suivi pluridisciplinaire (Obstétriciens, cardiologues, anesthésistes). En effet selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS) en France, les femmes enceintes présentant une HTA gravidique mal équilibrée ou compliquée doivent être prises en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la prise en charge de l’hypertension. Lors d’un transfert, quel que soit le type de la maternité, il est recommandé de disposer d’un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou d’un service de réanimation adulte à proximité de la maternité [6]. Plus expressif à cet argumentaire, un cas de décès a été enregistré chez une parturiente obèse, prise en urgence pour sauvetage maternelle et foetale sur une crise d’éclampsie. La prise en charge des voies aériennes n’ayant pas été correctement faite à cause d’une intubation difficile. Le décès lié à une intubation difficile aurait pu être évité si la parturiente avait été orientée et hospitalisée plutôt dans notre structure pour une prise en charge pluridisciplinaire, et une évaluation à temps de la technique anesthésique la mieux adaptée. En effet, selon le rapport Europeristat de décembre 2008[11], les taux de mortalité maternelle étaient de 7,4/100 000 en France, 7,2/100000 au Royaume-Uni, 7,9/100000 en Finlande et 8,8/100000 au Pays-Bas. Une vigilance accrue pluridisciplinaire explique la réduction de la mortalité maternelle à des taux aussi faibles dans ces pays européens. Dans notre contexte, la césarienne est réalisée dans la majorité des cas en urgence. Seules 16,7 % des parturientes ont été vues par des médecins dans le cadre de l’anesthésie, dont seulement 5,3% par des médecins anesthésistes titulaires. Il faut insister sur le fait qu’il s’agissait de consultations en urgence, avec une marge d’erreur non négligeable. Le modeste échantillon et la courte période de l’étude expliquent vraisemblablement la faiblesse de la morbidité et de la mortalité retrouvée ici. Le décès enregistré était imputable à une complication classique et prévisible dans ce contexte. Il s’agissait donc d’une mort évitable puisqu’à priori, prévisible. [12]. Le choix de la technique anesthésique doit être préalablement planifié lors de la consultation pré anesthésique, que ce soit en chirurgie générale
Ou en obstétrique. Les techniques d’anesthésie locorégionale doivent être privilégiées en obstétrique, pour la sécurité maternelle et foetale. En France, seules 5% des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale pour des urgences extrêmes. Cette forte diminution est liée à la généralisation de l’analgésie péridurale pour travail obstétricale [13]. Dans notre étude, 36,4% des césariennes ont été réalisées sous anesthésie générale. La réalisation d’une anesthésie loco régionale, et particulièrement d’une péridurale était délicate en situation d’extrême urgence. Cette stratégie augmente manifestement le risque anesthésique. Une péridurale prophylactique ou la planification d’une intubation sous fibroscopie ne pourrait se décider qu’à la suite d’une consultation pré anesthésique. Cet argument milite ici pour la systématisation de l’évaluation préanesthésique d’avant terme chez la femme enceinte au Gabon.

Plus des trois quart des parturientes (77,3%) de cette étude provenaient des centres de soins maternels et infantiles (SMI). Leur suivi était du ressort exclusif des sages-femmes. Au Gabon, en dépit de tout ce qui précède, la consultation et les visites prénatales effectuées aussi bien par les obstétriciens que par les sages-femmes ne donnent pas encore de place à l’évaluation préanesthésique du huitième mois de grossesse. Le circuit des parturientes en lui-même pose des problèmes, comme un peu partout dans certains autres pays d’Afrique [10]. En effet, la majorité des parturientes, même présentant une pathologie associée à la grossesse, est suivie en dehors des structures d’accueil disposant de compétences pluridisciplinaires. Ces parturientes ne sont référées que tardivement pour les accouchements ou pour une indication d’intervention chirurgicale [10]. Il est souhaitable de s’inspirer des recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS) en France qui stipulent que les femmes enceintes présentant une HTA gravidique mal équilibrée ou compliquée (HTA maligne) ou une autre pathologie doivent être prises en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la prise en charge de l’hypertension ou de cette pathologie. Lors d’un transfert, quel que soit le niveau de la maternité, il est recommandé de disposer d’un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou d’un service de réanimation adulte à proximité de la maternité [6]. Une consultation d’anesthésie systématique aurait permis également de réaliser le bilan biologique à distance de la césarienne. Dans le contexte de l’urgence, le délai de réalisation du bilan biologique est long et retarde la prise en charge. Dans plus de 50% des cas, ce délai est supérieur à 30 minutes. La consultation pré anesthésique d’avant terme intégrant ce bilan, il aurait permis dans les meilleurs des cas d’anticiper la prise en charge, et de réduire l’improvisation préjudiciable aux parturientes.

Conclusion

Le travail obstétrical et l’accouchement sont régis par des mécanismes physiologiques dont le déroulement et l’aboutissement ne sont pas linéaires. La plupart des complications inhérentes au travail obstétrical et à l’accouchement ont été bien étudiées et plusieurs d’entre elles peuvent être prévenues et anticipées. Tout accouchement est à priori suspect d’être une césarienne. La mortalité maternelle est élevée au Gabon. Sa réduction passerait nécessairement par l’implication de tous les acteurs concernés dans sa prise en charge intégrale. Parmi ces personnels de santé la place de l’anesthésiste est aussi essentielle quelque soit l’état de la parturiente. Cette place doit être définie au Gabon où la consultation préanesthésique pré natale ne se fait pas systématiquement.

Références

1- Philibert M., Boisbras F., Bouvier-colle M-H.
Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 1996 à 2002 : fréquence, facteurs et causes. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006 ; 50 : 391-402.
2- Wyniecki A, Tecsy M, Benhamou D.
La césarienne : une intervention qui doit maintenant bénéficier du concept de réhabilitation précoce postopératoire. Le Praticien en anesthésie réanimation. 2010 ; 14 : 375-82
3- Arvieux C.C., Rossignol B., Gueret G., Havaux M.
Anesthésie pour césarienne en urgence. In : Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation. SFAR. Edition 2001 : Elsevier SAS. 2001. p.9-25.
4- Langer B, Schlaeder G.
Que penser du taux de césarienne en France ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998 ; 27 : 62-70.
5- Haute Autorité de Santé.
Recommandations Professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations 2007.
6- Rapport du Haut comité de la santé publique sur la sécurité anesthésique en France. Novembre 1993.
7- Lévy G., Benbassa A., Bouvier-Colle M-H., Bréart G., Fillette D., Jougla É. et coll.
Comité National d’Expert sur la Mortalité Maternelle (CNEMM). La mortalité en France : considérations épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations .In : Numéro thématique - La mortalité maternelle en France : bilan et perspectives. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006 ; 50 : 411-22.
8- Mayi-Tsonga S., Ndombi I., Oksana L., Méthogo M., Diallo T., Mendome G. et coll.
Mortalité maternelle à Libreville(Gabon) : états des lieux et défis à relever en 2006. Cahiers Santé 2008 ; 18 : 193-97
9- Ouédraogo C., Ouédraogo A., Ouattara T., Akotionga M., Thieba B., Lankoande J. et coll.
La mortalité maternelle au Burkina Faso : évolution et stratégie nationale de lutte. Méd Afr. Noire 2001 ; 48 : 452-56
10- Saucedo M., Deneux-Tharaux C., Marie-Hélène Bouvier-Colle M.-H.
Comité National d’Expert sur la Mortalité Maternelle (CNEMM).Épidémiologie des morts maternelles en France 2001-2006. In : Numéro thématique - La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006. Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°02-03, 19 janvier 2010.9 janvier 2010 / n°02-03
11- Moneret-Vautrin DA., Morisset M., Fabbee J., Beaudouin E. Kanny G. : Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis. Allergy 2005 ; 60 : 443-51
12- Chassard D., Thénoz N., Soler S., Boselli E. Anesthésie générale pour césarienne. In : Anesthésie-réanimation obstétricale, Paris, Elsevier Masson, 2009 p 93-97