Facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux au CHU de Brazzaville

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont à l’origine d’une mortalité importante dans le monde où ils occupent la troisième place dans les pays industrialisés [1]. Dans les pays en voie de développement ils sont devant les maladies infectieuses notamment les infections pulmonaires, les maladies diarrhéiques, la tuberculose, le VIH/SIDA et le paludisme [2]. En Afrique Subsaharienne, les données prospectives sur la prise en charge et l’évolution à court, moyen terme des AVC sont peu nombreuses [3,4], et ceci dans un contexte où les possibilités diagnostiques (scanner cérébral et artériographie) et thérapeutiques (réanimation, neurochirurgie, rééducation fonctionnelle et unité neurovasculaire) sont limitées voire inexistantes [5]. Au CHU de Brazzaville les AVC représentent la première urgence cardio-neuro-vasculaire de l’adulte dans le service des urgences [6], et ils sont responsables de 44,4% des décès chez les patients hypertendus dans le service de cardiologie [7]. Cependant, une seule étude a abordé les facteurs pronostics de l’hémorragie cérébrale en neurologie [8], aucun travail n’a étudié les deux types d’AVC. Le but de ce travail est d’identifier les facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans le service de neurologie au CHU de Brazzaville.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale prospective, réalisée de Mars à Aout 2011 dans le service de neurologie du CHU de Brazzaville. Ont été inclus tout patient hospitalisé en neurologie pour AVC, et ayant bénéficié au minimum d’un scanner cérébral et d’un bilan sanguin incluant le bilan hépatique, rénal, lipidique et inflammatoire. N’ont pas été inclus les accidents ischémiques transitoires, les hémorragies méningées pures et les thrombophlébites cérébrales. Un consentement a été obtenu pour chaque malade, soit par le patient lui-même, soit par un membre proche de la famille quand l’état du patient ne le permettait pas. Les variables de l’étude ont été : l’âge, le sexe, le niveau socio-économique, le moyen de transport, le délai d’admission et de réalisation du scanner, les facteurs de risque vasculaire, antécédents de cardiomyopathie, de Fibrillation auriculaire, d’AIT ou d’AVC, le score NIHSS, le score de Glasgow, la pression artérielle, la température, la fréquence cardiaque, la survenue ou non de complications, la glycémie, la créatininémie, le bilan lipidique et la numération formule sanguine.

Analyses statistiques

L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS12. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes et le test de Khi² de Pearson pour comparer les pourcentages ; la valeur de P<0,05 a été considérée comme seuil de significativité statistique. Le modèle de régression linéaire a permis d’éliminer les facteurs de confusion et d’identifier les prédicteurs indépendant significatifs et les plus importants du risque multivarié de décès. Seuls les prédicteurs univariés des décès avec une valeur de P<0,20 ont été introduit

Résultats

La fréquence des AVC durant la période d’étude était de 49,74%. Sur 98 malades hospitalisé pour AVC, 80 ont été retenus et 18 exclus pour insuffisance du bilan diagnostic. L’âge moyen était de 62,7±11,2 ans dont 58,8% d’hommes. Le taxi était le moyen de transport utilisé dans 71,3%. Le délai moyen de consultation était de 28,2±33,4heures. Le scanner était réalisé en moyenne en 3,3±2,6 jours. L’AVC était hémorragique dans 35% des cas. La mortalité était de 25% (n=20), parmi ces patients 15 (75%) présentaient des complications principalement infectieuse pulmonaire (n=9) et urinaire (n=6). L’analyse des variables cliniques en cours d’hospitalisation est représentée dans le tableau I, notamment, des composantes de la pression artérielle, le délai d’admission, le délai de réalisation du scanner cérébral et les scores de l’altération, le type d’AVC et la survenue des complications, chez les décédés et les survivants.

La pression artérielle, la pression pulsée, le score de NHISS à l’admission et au troisième jour, le score de Glasgow et la survenue des complications était significativement plus élevées chez les décédés que chez les survivants. Le tableau II représente l’analyse univariée des principaux antécédents par rapport à la survenue du décès ; seul l’âge au-dessus de 60 ans et l’antécédent d’hypertension artérielle sont associés au risque de décès

Aucun paramètre biologique n’est associé de façon significative au risque de décès, comme le représente le tableau III

Discussion

Notre étude, bien que réalisée sur un faible effectif, de son caractère prospectif est représentatif des activités du service de neurologie. Comme dans notre étude, les accidents vasculaires cérébraux représentent la première cause d’hospitalisation en neurologie [9]. Le taux de mortalité rapporté dans notre étude (25%) est inférieur à celui rapporté dans la littérature africaine [2,10,11] ; mais nos résultats se rapprochent de ceux de l’équipe Sénégalaise notamment Sène-Diouf et al [9] qui ont retrouvé une mortalité de 29% au cours du premier mois et de Touré et al [12]. Cette différence peut s’expliquer d’une part par notre faible effectif et d’autre part par un biais de recrutement, du fait que certains patients admis pour un AVC grave sont directement orientés dans le service de réanimation à partir des urgences. Avec un âge moyen de 62,7ans nos résultats sont proches des séries rapportées par les équipes africaines [9,13], mais nos sujets sont très jeunes par rapport ceux rapportés par Andersen et al [14] aux Etats Unis, alors que Hyvärine et al [15] dans une grande cohorte incluant 13 pays européens rapportent une grande disparité selon les pays avec une moyenne d’âge allant de 44,7 à 76,2 ans. La prédominance masculine retrouvée dans notre étude a été rapportée dans de nombreuses études [14], certaines études cependant rapportent une prédominance féminine [9]. La fréquence élevée des hémorragies cérébrales est rapportées dans la littérature africaine avec des fréquences allant de 21 à 60% [8,10], et cela s’explique par la fréquence élevée de l’hypertension qui contraste avec un mauvais contrôle des facteurs des risques vasculaires dans de nombreux pays africains [11,16]. Plusieurs études se sont intéressées aux différents facteurs de mortalité des AVC, Les facteurs de mortalité retrouvés dans notre étude, notamment l’âge l’hypertension artérielle, le score NIHSS et le score de Glasgow élevés, la survenue d’une infection ont été rapportés dans la littérature. L’âge élevé est un facteur de risque de mauvais pronostic retrouvé aussi bien dans les AVC hémorragiques qu’ischémiques [14,17]. L’hypertension artérielle reste le facteur de risque vasculaire le plus fréquemment retrouvé et constitue une cause fréquente de mortalité [18]. L’impact des variations de la pression artérielle, que ce soit l’élévation de la pression artérielle systolique ou diastolique sur la mortalité a été rapporté dans plusieurs études [19,20]. La sévérité initiale représentée par les scores de Glasgow et NIHSS sont inclus dans de nombreux scores pronostics du fait de leur influence sur la mortalité et le handicap [17,21], cependant le score NIHSS est le plus utilisé actuellement en phase aigüe des AVC, car il tient compte non seulement du pronostic vital à court terme, mais de l’état neurologique, et aussi du handicap fonctionnel à moyen et long terme [22]. Les infections pulmonaires et urinaires sont les complications infectieuses les plus fréquentes au cours des AVC [23,24]. Comme dans notre étude, la survenue d’une infection est une cause de mortalité rapportée dans la littérature [22]. Les infections pulmonaires sont une complication fréquente au cours des accidents vasculaires cérébraux, avec une mortalité élevée comme nous l’avons retrouvé. Sellars et al [25] ont rapporté que non seulement la survenue d’une infection pulmonaire est liée à l’âge et au score NIHSS, mais aussi représente un facteur associé à la mortalité ; sur 66 décès enregistrés dans leur étude, 54 (81,8%) présentaient une infection pulmonaire confirmée ou suspectée. La méta-analyse de Westendorp [23] a montré que la survenue d’une infection était liée de façon significative à la mortalité avec un ; OR : 2.08 à 95% IC (1.63 - 2.67), et en particulier d’une pneumonie OR : 5.58 à 95% IC (4.76, 6.55), alors que l’infection urinaire influence de façon moins significative la mortalité ; OR : 1.12 à 95% IC (0.76, 1.66).

Conclusion

Les accidents vasculaires cérébraux demeurent une cause fréquente de mortalité. Plusieurs facteurs ont été identifiés comme facteurs indépendant associés à la mortalité, mais notre étude a montré que dans certaines conditions, c’est plutôt l’association de ces facteurs tels l’âge, l’hypertension artérielle, la sévérité du déficit neurologique et la survenue d’une infection. Les mesures préventives et la prise en charge efficiente dans une structure spécialisée permettra de réduire la mortalité.

Conflit d’intérêt

Aucun

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